心血管专科怎么看心血管内科专科检查怎么写

健康状况 2025-07-18 18:23健康新闻www.xinxueguanw.cn

1. 基础问诊与体格检查

详细记录患者的主诉、现病史（如胸痛、心悸、呼吸困难等）、既往史（如高血压、糖尿病等）及家族史。

体格检查需涵盖心血管专科重点内容，如心前区搏动、心率、心律、心脏杂音、周围血管征等，以及肺部、腹部等相关系统的检查。

2. 辅助检查记录

常规检查：包括心电图（静息或动态）、心脏超声（评估结构与功能）、血液检查（心肌酶、血脂、血糖等）。

特殊检查：如冠脉造影（诊断冠心病）、运动负荷试验（评估心肌缺血）、动态血压监测等，需注明检查指征、结果及临床意义。

3. 诊断与治疗建议

诊断需分层描述，如“原发性高血压3级（极高危组）”或“冠心病不稳定型心绞痛”。

治疗建议应结合指南，包括药物（如抗血小板、降压药）、介入或手术方案，并注明随访计划。

4. 病历书写规范

遵循客观、准确、及时的原则，使用医学术语，避免模糊表述。

对异常结果需分析原因（如“ST段压低，提示心肌缺血”），并建议进一步检查（如“冠脉CTA待排”）。

完整病历模板可参考心血管专科标准格式，确保逻辑清晰、内容全面。

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