外科手术心血管风险 外科手术术前心血管评估
外科手术前对患者进行全面的心血管风险评估是确保手术安全的关键环节。随着医疗技术的发展，多种评估工具和方法被应用于临床实践，帮助医生准确判断患者围手术期心血管风险，并采取相应的预防措施。以下是外科手术术前心血管评估的主要内容和方法。
一、心血管风险评估的重要性
近25%的外科住院患者被诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病。研究表明，每33例45岁以上接受手术的成年患者中就有1例发生围术期死亡、心肌梗死或缺血性脑卒中。术前进行系统的心血管风险评估可以显著降低这些严重并发症的发生率。
心血管风险评估的主要目的是了解患者心脏疾病的类型、严重程度及其对体能的影响，预估围手术期发生心脏的风险。评估需综合考虑患者心脏疾病的严重程度、外科手术的紧急程度、风险大小及患者的体能状况，同时还需要考虑患者是否伴有其他内科疾病。
二、常用心血管风险评估工具
1. 纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级
这是最常用的心功能评估方法，按照诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能分为四级：
Ⅰ～Ⅱ级患者进行一般与手术安全性应有保障，Ⅳ级患者则属高危患者，和手术的危险性很大。
2. Goldman心脏危险指数
该指数通过9项因素累计评分(总分53分)，>25分为高危。累计分数13～25分相当于临床心功能Ⅲ级，术前充分准备可提高安全性；超过26分(心功能Ⅳ级)则和手术存在较大危险。
3. 修正的心脏危险指数(RCRI)
RCRI通过6项独立危险因素评分(每项1分)，用于择期非心脏手术患者的心脏风险评估：
评分与并发症发生率：0分(0.4%)、1分(0.9%)、2分(6.6%)、≥3分(11.0%)，≥3分建议暂停或推迟手术。
4. ACS-NSQIP计算器
该工具对全因发病率及死亡率均具有预测能力，风险范围0~100%，考虑了年龄、性别、功能状态、紧急情况等更多因素。
三、术前心血管评估的具体内容
1. 病史采集与体格检查
需重点了解患者的病史、症状、体征以及心血管的特殊检查结果。包括：
2. 功能能力评估
代谢当量(MET)用于评估患者心肺功能储备：
≥4 METs且无症状的患者可进行择期手术，4[86< METs的患者风险显著增高]。
分钟步行试验也是一种简单有效的评估方法：
一二级患者需要进一步检查与治疗8]。
3. 实验室与影像学检查
对于高危患者，推荐以下检查：
四、特殊人群的评估
1. 老年患者评估
≥65岁和[3][2[<64岁且体弱的患者接受高危非心脏手术，应进行术前虚弱评估11]。对老年人推荐使用老年敏感心脏风险指数(GSCRI)或AUB-HAS等专门工具，这些比传统的RCRI更适合评估老年人的风险11]。
2. 高血压患者评估
严重高血压患者(收缩压>200mmHg，舒张压>115mmHg)建议暂缓择期手术，直至血压控制至180/110mmHg以下。
3. 冠心病患者评估
应根据风险因素、器官功能状态和手术风险三要素进行综合评估。对于已知冠心病患者，术前应优化药物治疗，必要时考虑血运重建。
五、手术相关风险评估
手术风险取决于手术类型、持续时间和紧迫性。根据指南，手术风险可分为：
手术时机也影响风险，急性手术比择期手术并发症风险更高。理想情况下，应选择风险最低的手术/方案，并努力降低患者的CV风险。
六、术前优化与风险管理
对于评估发现的高风险患者，可采取以下措施降低风险：
1. 推迟择期手术，先进行心血管治疗优化
2. 调整药物治疗方案，如强化他汀治疗
3. 对严重冠心病患者考虑术前血运重建
4. 控制其他危险因素(血糖、血压等)
5. 选择创伤更小的手术方式
6. 加强术中监测和术后管理
研究表明，正确和积极的术前准备可有效降低患者围术期风险。对于极高危患者，可能需要多学科团队共同决策是否进行手术。