血液透析患者是心血管疾病的高危人群，心血管并发症是导致透析患者死亡的首要原因。根据研究数据，透析患者5年生存率仅为58-65%，其中心血管疾病是最主要的死亡原因。将综合中国指南和专家共识，从诊断、预防到治疗全面介绍血液透析患者心血管健康管理要点。
心血管风险评估与诊断
血液透析患者心力衰竭的诊断标准与普通人群有所不同，需结合临床症状、生物标志物和影像学检查综合判断。
临床表现：透析患者心衰常表现为呼吸困难(活动后或休息时)、疲乏、液体潴留(肺淤血、外周水肿)等。急性左心衰典型症状包括夜间阵发性呼吸困难、不能平卧、咳粉红色泡沫痰等。
分类标准：
按射血分数：分为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF，LVEF4040[12[[[[[10<%)、射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF，LVEF%-49%)和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF，LVEF≥50%)]
按症状分级：采用美国纽约心脏病学会(NYHA)分级标准，从I级(无症状)到IV级(休息时也有症状)12]
诊断检查：
心电图：评估心律、心率、QRS波形态与时限，检测心肌缺血或左室肥厚12]
胸部X线：发现肺淤血/水肿及心脏增大12]
超声心动图：评估心脏结构和功能，检测左室肥厚和舒张功能异常12]
生物标志物：N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)有重要价值，但解读需考虑透析影响]
危险因素综合管理
容量负荷控制
严格控制容量负荷是透析患者心脏保护的基础措施：
干体重管理：透析间期体重增长应控制在干体重的5%以内(如60kg患者≤3公斤)
控水技巧：每日饮水量=前日尿量+500ml；口渴时可含冰块或柠檬片，使用小碗小勺进食
限盐饮食：每日盐摄入≤5g，避免高盐食物增加口渴感
透析中超滤：出现胸闷、气短等症状时及时告知医护人员调整脱水方案
血压管理
血压管理需"稳"字当头：
监测频率：每日早晚各测一次血压并记录，目标值130-140/80-90mmHg
药物选择：规律服用降压药，不可随意增减；透析日可调整服药时间以避免透析中低血压
透析中高血压：平均动脉压较透析前升高15mmHg以上需干预
透析中低血压：立即采取头低足高位，停止超滤，输注高渗葡萄糖溶液或盐水
贫血纠正
贫血会加重心脏负担，必须及时纠正：
血红蛋白目标：维持在110-120g/L之间
治疗方法：合理使用促红细胞生成素和铁剂，餐间服用铁剂(忌与茶同服)
钙磷代谢与营养
血磷控制：避免高磷血症，限制动物内脏、可乐、巧克力等高磷食物，肉类先焯水去磷
蛋白质摄入：优质蛋白(蛋清、鱼肉、鸡胸肉)每日1.0-1.2g/kg体重
补铁策略：每周食用猪血/鸭血，必要时在医生指导下补充铁剂
透析方案优化
血液透析管理
透析充分性：保证足够透析剂量和时间，建议采用高通量透析器提高中分子毒素清除
抗凝策略：根据2024年指南，甲磺酸萘莫司他是有效的血液净化抗凝选择
血管通路选择：优选自体动静脉内瘘(AVF)，其次为人造血管移植动静脉内瘘，长期导管仅作为最后选择
血管通路维护
动静脉内瘘护理：术后抬高肢体，2周后开始握球锻炼；每日检查震颤；禁止在内瘘侧测血压、抽血或提重物
中心静脉导管维护：
冲管：每次透析后使用10ml生理盐水脉冲式冲洗
封管：常规使用肝素钠生理盐水(25mg/ml)，高凝状态可使用纯肝素钠
感染预防：穿刺部位消毒选用≥0.5%氯己定乙醇溶液，透明贴膜每周更换1次
药物治疗策略
透析患者心衰药物治疗需特别考虑肾脏替代治疗的影响：
利尿剂：对于容量过负荷患者仍有价值，但需密切监测电解质
β受体阻滞剂：可改善心肌重构，但需注意透析中低血压风险
RAAS抑制剂：包括ACEI、ARB和ARNI(血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂)，需个体化调整剂量
正性肌力药：多巴胺等可用于顽固性低血压，但需谨慎
贫血治疗：合理使用促红细胞生成素，避免血红蛋白过高增加血栓风险
长期随访与生活方式
运动康复：推荐散步、太极拳等低强度运动，每周3-5次，每次30分钟，避免劳累
情绪管理：保持平和心态，通过音乐、阅读等方式缓解压力
限酒：吸烟是心血管独立危险因素，必须坚决
疫苗接种：建议接种流感疫苗和肺炎疫苗，减少感染诱发心衰的风险
定期检查：每3-6个月进行心电图、心脏超声检查，出现胸闷、胸痛及时就医
血液透析患者心血管健康管理需要医患共同努力，通过容量控制、血压管理、透析方案优化、药物治疗和生活方式调整等多维度干预，才能有效降低心血管风险，提高生活质量和生存率。
