心血管科室日记怎么写的

一、基本格式要求

1. 时间记录：精确到分钟（例：2025-07-09 08:30）

2. 患者标识：采用住院号+姓名首字母（例：NO.202507089 ZS）

3. 体征记录：

二、核心内容模块

1. 交接班记录

```

【08:00 交班】

夜班特殊情况：

待处理事项：

```

2. 病程记录模板

```

【14:20 查房记录】

主诉：胸痛缓解80%，仍感气促

查体：

处理：

```

3. 特殊记录

```

【16:45 急救记录】

患者突发意识丧失，心电监护示室颤：

复苏成功时间：16:52

```

三、专业术语规范

1. 用药记录：通用名+剂量+用法（例：阿司匹林肠溶片 100mg po qd）

2. 检查结果：注明检测方法（冠脉CTA/超声心动图）

3. 诊断表述：按ICD-11标准（例：I25.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病）

四、注意事项

1. 使用蓝黑墨水书写（电子病历需双人核对）

2. 修改规范：单线划改并签名

3. 危急值记录需红笔标注