高血压偏高病例_一份高血压完整病历范文

一、患者基本信息

二、主诉

简明描述主要症状及持续时间，例如：

"发现血压升高5年，头晕2天"

"反复头晕5年，加重3天"

三、现病史（需详细记录）

1. 发病情况：首次发现血压升高的时间、最高测量值（如160/100mmHg）

2. 症状特点：头晕、头痛等表现及诱因（如劳累）

3. 治疗史：用药名称、剂量、效果及副作用

4. 近期变化：症状加重或新发症状

四、既往史与个人史

慢性病史：糖尿病、冠心病等

家族史：直系亲属高血压患病情况

生活习惯：吸烟（如20年烟史）、饮酒、饮食偏好（如高盐）

五、体格检查

生命体征：血压（注明测量体位，如坐位160/95mmHg）、心率

系统检查：心肺听诊、颈动脉杂音、眼底检查等

六、辅助检查

必查项目包括：

七、诊断

分级标准：

1级：140-159/90-99mmHg

2级：160-179/100-109mmHg

3级：≥180/110mmHg

示例："高血压2级（高危）"需注明危险分层

八、治疗计划

1. 非药物治疗：

2. 药物治疗：

3. 随访：初诊患者每周测动态血压

完整病历示例：

主诉：发现血压升高5年，头晕加重2天

现病史：5年前体检发现血压160/100mmHg，未规律治疗。近2日劳累后头晕，自测血压150-160/90-100mmHg

体格检查：BP 158/98mmHg，心肺听诊正常

诊断：原发性高血压2级（高危组）

治疗：氨氯地平5mg qd+限盐6g/日