老年呼吸衰竭治疗前的注意事项

治疗急性与慢性呼吸衰竭的综合策略

当面对急性呼吸衰竭的挑战时，首要任务是迅速明确病因并消除诱因。治疗过程需严谨而迅速。

一、急性呼吸衰竭治疗

1. 确保呼吸道畅通：这是首要任务。在氧疗和通风改善之前，要确保呼吸道畅通无阻。对于气道痉挛的患者，应给予支气管解痉药物。对于痰粘稠不易咳出的情况，可以采用雾化吸入或纤维支气管镜吸痰。若以上措施效果不佳，可能需要采用口腔或鼻腔气管插管、气管切开等方法。在建立人工气道后，除了确保其畅通，还需注意气道的合理湿化，确保呼吸道黏膜纤毛的清除功能。

2. 氧疗法：针对不同的低氧血症病因和严重程度，选择适当的氧疗方法。效果需通过动脉血气监测来评估，并根据病情调整氧浓度，避免氧中毒。具体的氧疗方法包括鼻导管或鼻塞供氧、面罩氧疗以及气管内插管或气管切开插管连接的机械通风加压供氧等。

3. 识别并治疗基础疾病：急性呼吸衰竭往往有其诱因，因此需采取紧急措施，稳定病情，并积极治疗原发疾病，消除诱因。这通常需要详细询问病史、体检、血液检查、尿液检查和胸部X光检查等。

4. 监测病情变化，预防并发症：纠正酸碱失衡和电解质紊乱也是保证呼吸衰竭抢救成功的重要步骤。

二、慢性呼吸衰竭治疗

1. 保持呼吸道畅通：对于慢性呼吸衰竭患者，保持呼吸道畅通至关重要。对于有痰或气道阻塞的患者，需清理口腔、喉部分泌物和胃反流物。若以上方法无效，可能需建立人工气道。

2. 给氧策略：根据患者的具体情况，选择适当的给氧方法。对于单纯缺氧的患者，吸入高浓度氧通常可以纠正缺氧。但对于缺氧伴随CO2潴留的患者，则需持续低浓度供氧，避免CO2进一步滞留。对于严重的呼吸衰竭患者，可能需要采用人工气道机械通气氧疗。

3. 支气管扩张剂的应用：对于气道反应高的患者，支气管解痉治疗是必要的。可以采用如沙丁胺醇、特布他林等β2受体兴奋剂，以及茶碱类药物和糖皮质激素。

4. 促进分泌物排出：大部分呼衰患者痰液粘稠，不易咳出。可以通过适当补充液体、保持室内空气湿度、手动或机械拍打背部等方法来促进痰的排出。还可以使用粘液溶解剂如α糜蛋白酶进行雾化吸入，或服用如氨溴索、美咳舒等药物来稀释痰液。

5. 控制感染：呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭的常见原因，因此控制感染也是治疗的重要环节。

无论是急性还是慢性呼吸衰竭，都需要综合治疗策略，包括确保呼吸道畅通、适当的氧疗、治疗基础疾病、监测病情变化并预防并发症等。只有这样，才能提高治疗效果，确保患者的生命安全。即便非感染因素引发的呼吸衰竭，也很快会伴随继发性感染的发生。对所有患者，特别是老年COPD患者，抗感染治疗是不可或缺的治疗措施。控制感染对于改善呼吸功能和减轻心脏负荷具有积极影响，特别是在疾病早期，有效控制感染能够防止因感染导致的呼吸衰竭。在选择抗微生物药物时，我们会根据病情的严重程度、患者的药物使用历史以及可能的微生物感染类型来决策。

目前，由于技术限制，细菌培养和药物敏感性试验的结果只能作为参考。当多次培养结果为同一细菌时，参考价值较大，我们会根据这个结果和临床症状来调整抗生素的使用。在应用广谱抗生素（特别是与激素合用时）要特别警惕二次感染，因此需要反复进行痰、尿、粪的检查。一旦发现真菌感染，必须立即进行处理。

（6）关于心力衰竭的治疗：严重的肺部疾病往往伴随着肺源性心脏病的发生。当慢性肺部疾病稳定时，肺心病可能表现良好或无明显症状。一旦急性呼吸衰竭发作，可能会出现右心衰竭的症状。我们还需要关注是否涉及左心疾病。根据北京医院呼吸科的研究，老年肺心病的平均发病年龄为65岁，最常见的病因是慢性支气管炎和肺气肿。当只有右心衰竭时，患者应当卧床休息，接受氧疗，治疗基础疾病，并配合小剂量利尿剂，以达到更好的疗效。在使用利尿剂时，需要密切关注电解质的平衡。当左心衰合并肺水肿时，可以在使用利尿剂的基础上，添加小剂量的洋地黄药物（最好是快速药物）、扩管药物和营养心肌药物，以提高治疗效果。

（7）在纠正酸碱紊乱和电解质紊乱方面，呼吸衰竭常导致酸碱平衡失调，尤其是呼吸性酸中毒。改善通风和促进二氧化碳排放是主要的纠正方法。对于pH过低的情况，尤其是缺氧代谢性酸中毒，当pH低于7.20时，应有效地纠正pH下降。除非主要是代谢性酸中毒，否则不宜过度依赖碳酸氢钠的输入来纠正。还需要关注电解质紊乱的问题，因为它们常常与酸碱平衡失调相互影响。

（8）在呼吸兴奋剂的应用方面，除个别病例外，一般情况下不再使用。对于需要使用呼吸兴奋剂的患者，应慎重使用并密切关注病情变化。多沙普仑（吗吡啉酮）似乎对中枢兴奋剂更安全。

（9）在营养及支持治疗方面，慢性呼吸衰竭患者因病程长、病情复杂、饮食少、消耗多而营养不良。及时补充营养有利于患者恢复、改善预后、维持全身器官功能和提高免疫力。应尽量通过肠道补充营养，对于呼吸功能差的患者可以静脉补充营养，同时注重营养的合理搭配。

（10）镇静药物的应用主要针对需要机械通风的患者，使其呼吸与通风机同步。

（11）在并发症治疗方面，对于合并消化道出血的患者可以使用胃粘膜保护药物如硫糖铝、西咪替丁等。休克时，应找出原因并采取相应措施，必要时使用升压药物维持血压。

（二）预后：老年呼衰的病死率较高，达到40％～76％。呼吸肌疲劳是预后不良的主要原因，其次是感染、酸碱、电解质紊乱和多器官衰竭。