心血管痉挛怎么写病历单

主诉:反复胸骨后压榨性疼痛[X]天,加重[X]小时。疼痛多于夜间/静息时发作,持续[X]分钟,含服硝酸甘油可缓解。

现病史

  • 症状特点:突发胸痛(性质、放射部位)、伴随大汗/心悸/呼吸困难
  • 发作规律:与寒冷/情绪/吸烟等诱因相关,昼夜节律性(如凌晨多发)
  • 诊疗经过:既往硝酸酯类/钙拮抗剂使用情况及效果
  • 既往史

  • 高血压/高脂血症/吸烟史(20支/日×20年)
  • 过敏史:尤其标注硝酸酯类药物过敏情况
  • 体格检查

  • 生命体征:BP [数值] mmHg,心率[数值]次/分(注意发作期心动过缓/过速)
  • 心脏听诊:发作期可能闻及第三心音/二尖瓣反流杂音
  • 辅助检查

    1. 心电图:发作时ST段抬高(V2-V4导联多见),缓解后恢复正常

    2. 冠脉造影:静息状态无狭窄,乙酰胆碱激发试验阳性(血管收缩>90%)

    3. 心脏超声:排除结构性心脏病

    初步诊断

    冠状动脉痉挛性心绞痛(COVADIS标准)

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