脑梗死的治疗方法

一、治疗概述

针对急性脑梗死，我们采取综合治疗及个体化治疗的策略。在疾病的不同阶段，我们将根据患者的具体病情和病因，制定针对性的治疗方案。核心目标是积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，并阻断脑梗死的病理进程。

二、急性期治疗原则

在急性期内，患者应当尽量卧床休息，加强各方面的护理，如皮肤、口腔、呼吸道及大小便等。注意保持水、电解质的平衡。对于起病48～72小时后仍无法自行进食的患者，应通过鼻饲流质饮食来保障营养供应。在这一阶段，除了药物治疗外，生活护理和饮食的重要性同样不容忽视。

三.急性脑梗死治疗细节

1. 脑水肿的治疗

脑水肿是急性脑梗死常见的并发症之一，治疗时可以采用甘露醇、甘果糖等脱水剂。甘露醇是最常用的有效脱水剂之一，具有清除自由基的作用。使用时需根据病情控制用量，并注意监控肾功能和水、电解质的变化。甘果糖（甘油果糖）通过高渗脱水发生药理作用，并可改善局部代谢，降低颅内压和眼压，消除脑水肿。利尿性脱水剂和肾上腺皮质激素也可以用于脑水肿的治疗。

2. 脑细胞保护治疗

在急性期，早用脑细胞保护治疗是关键，可以采取综合性措施，保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。积极进行早期规范的康复治疗以降低致残率。

四、注意事项

在治疗过程中，还需注意一些细节问题。例如，发病后12小时内最好不用葡萄糖液体，以免加重酸中毒和脑损害。对于甘露醇等脱水剂的使用，一定要控制用量和速度，以免出现不良反应。使用其他药物时也要注意可能出现的相互作用和副作用。最后需要强调的是，在治疗急性脑梗死时，除了药物治疗外，生活护理和饮食同样重要。只有综合考虑各种因素，才能制定最合理的治疗方案。关于急性脑血管病的治疗，通过注射人血白蛋白以提高人体胶体渗透压，能够有效提升治疗效果。这种治疗方法对于脑梗死和脑出血的治疗尤为重要，因为它能够通过提高胶体渗透压来降低颅内压。

在急性脑梗死的治疗中，溶栓治疗被公认为最理想的治疗方法。其基本原理在于通过恢复缺血性脑组织的血流，防止大面积脑梗死并挽救缺血半暗区和低灌注状态。在症状发生后的4至6小时内进行溶栓治疗是最理想的。由于溶栓药物可能引发严重的出血，因此必须有经验丰富的专科医生、先进的影像学设备和良好的监护抢救措施作为保障。

对于溶栓治疗的适应症和禁忌症，我们必须严格掌握。适应症包括但不限于：在症状发生的4至6小时内开始治疗，年龄75岁以下，无意识障碍且脑CT扫描排除脑出血等。相对的，禁忌症则包括活动性内出血、凝血障碍性疾病、近期有大手术或严重创伤等。

目前，溶栓治疗常用的药物有尿激酶、蛇毒制剂以及阿替普酶等。尿激酶是一种有效且安全的溶栓制剂，其用量需根据具体情况确定。蛇毒制剂则具有增强纤溶系统活性、降低血浆纤维蛋白原浓度等作用。阿替普酶溶栓治疗的效果显著，但必须在神经科医师的指导下进行，同时需要注意可能的并发症。

急性脑梗死的溶栓治疗需要在严格掌握适应症和禁忌症的前提下进行，同时要结合患者的具体情况选择合适的药物和治疗方法。这种治疗方法的目的是尽快恢复缺血性脑组织的血流，防止大面积脑梗死，从而最大程度地保护患者的神经功能。欧洲最新推出的脑保护剂lubeluzole被证实为一种可靠有效的药物。动物实验表明，该药物具有多种药理作用，包括细胞内一氧化氮调节、钠/钙通道调节、γ-氨酪酸（GABA）激动以及N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗作用。

对于并发出血的风险，主要因素包括：溶栓治疗时间晚于6-12小时、明显的高血压（收缩压超过180mmHg或舒张压超过110mmHg）、脑CT扫描显示的与神经功能缺损对应的低密度区以及溶栓药物剂量过大。

抗凝治疗在早期脑梗死中具有一定作用，尤其对于不完全性缺血性卒中以及椎-基底动脉血栓。抗凝治疗通过干扰凝血过程中的某个或某些凝血因子而发挥作用。对于动脉性血栓形成，目前主要采取抗血小板药物预防。对于新鲜血栓，则可使用纤维蛋白溶解药物进行治疗。有出血倾向、溃疡病史、严重高血压、肝肾疾病及高龄患者禁用。

常用药包括肝素钙（低分子肝素）、双香豆素、肠溶阿司匹林等。使用这类药物时，应使凝血酶原时间保持在正常值的2-2.5倍，疗程至少3-6个月。如发生出血，应立即停药，并补充维生素K。

脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法已成为一种新兴的治疗方式。借助高清晰、高分辨力的数字减缩造影机（DSA），医生可以将小导管送至脑内病变处进行检查、诊断和治疗。介入治疗具有不开颅、创伤小、恢复快的优点，对某些疾病能达到外科手术难以达到的治疗效果。随着技术的发展，介入医学的应用范围越来越广，也更加安全可靠。

神经保护剂在脑血管病治疗中的应用

脑梗死发生后，脑组织缺血缺氧，此时神经细胞处于超载状态。为了阻止进一步的细胞损伤，神经保护剂的应用显得尤为重要。

钙通道阻滞药是其中的一种。当脑梗死发生时，过多的钙离子流入细胞，会引发一系列不良反应。通过使用尼莫地平等药物，可以有效阻止钙离子进入细胞，从而减轻细胞超载状态，防止细胞死亡。这些药物还能改善脑微循环，增加脑血流供应。常用的药物如尼莫地平，在发病后的12至18小时内开始应用，通过静脉滴注的方式给药。

除了钙通道阻滞药，还有兴奋性氨基酸受体拮抗药、γ-氨酪酸（GABA）受体激动药等在神经保护方面发挥着重要作用。镁盐作为报道中可以减少缺血性脑梗死的范围的药物，属于兴奋性氨基酸受体拮抗剂的一种。而GABA是脑内的抑制性神经递质，能对抗兴奋性递质谷氨酸的作用，对抗脑缺血损伤。

自由基清除剂也是神经保护剂的一种。在缺血情况下，自由基的形成会导致脂质膜的过氧化损伤、蛋白质氧化和DNA损伤。清除这些自由基理论上可以保护脑缺血损伤。已经被证实有效的自由基清除剂包括谷胱甘肽过氧化酶、过氧化氢酶、维生素E等。

神经营养因子在缺血自我保护中也起着保护作用。脑缺血损伤后，大量的神经营养因子基因表达会增加。

除了药物治疗，血液稀释疗法也是缺血性脑血管病的一种重要治疗手段。通过高容积或等容积的方法，增加局部脑血流量，促进缺血区功能恢复。

康复治疗和卒中单元治疗模式在脑血管病的治疗中同样占据重要地位。早期开始康复治疗可以明显提高治愈、好转率，特别是对于轻中型患者，效果更为显著。卒中单元是一种病房管理模式，它强调多学科的密切合作，除了药物治疗，还包括康复、语言训练、心理康复和健康教育等多个方面。

在康复锻炼方面，患者宜早期开始，病情稳定后积极进行康复知识和一般训练方法的教育。注意患肢体位，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作。同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。康复锻炼的实施可以在医生的指导下尽早适度进行神经功能缺损的康复锻炼。研究表明，进行康复锻炼的患者明显优于没有进行康复锻炼的患者。

一、卒中单元：超越单纯的药物治疗与康复治疗

卒中单元并非仅仅是药物治疗与康复治疗的简单结合，它是一种特殊的整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）模式。这种模式充分展现了医疗的人文关怀，真正体现了以人为本的理念。

在卒中单元中，病人的功能预后以及病人和家属的满意度被置于重要的临床位置。这与传统病房的治疗观念有着显著的不同，后者往往只关注神经功能的恢复和影像学的改善。

让我们进一步了解卒中单元的几种基本类型：

1. 急性卒中单元：专门收治处于急性期的病人，通常是发病一周内的患者。在这里，病人的监护工作受到高度重视，住院天数通常为数天，一般不会超过一周。

2. 康复卒中单元：主要收治发病一周后的病人。随着病情的稳定，康复成为这个阶段的重点。病人可能需要住院数周，甚至数月。

3. 联合卒中单元：结合了急性和康复卒中单元的特点。这种卒中单元收治的病人主要为急性期患者，住院天数通常为数周，根据病情需要，可以延长至数月。

4. 移动卒中单元：也被称为移动卒中小组。这种模式没有固定的病房，病人被收治在不同的病房中，而一个多学科医疗小组则负责查房和制定医疗方案。这种形式的卒中单元没有固定的护理队伍，也有观点认为这是卒中小组而非卒中单元的一种形式。

无论哪种形式的卒中单元，都是卒中医疗的重要方式。我们强调所有卒中病人都应接受卒中单元的治疗。为了推广卒中单元的应用，各国的卒中指南都强调急性期病人应入住卒中单元。其中，英国皇家医学会、欧洲卒中促进会和美国卒中协会的指南均特别强调收治的必要性。我国启动的北京组织化卒中医疗工程项目也将极大地推动我国的卒中医疗水平向国际水平迈进。

二、关于预后的一些思考

脑梗死虽然致死率较脑出血低，但其致残率却很高。随着患者年龄的增长，病死率也会明显上升，平均病死率约为25%。常见的死因包括脑疝、多脏器衰竭、继发感染以及心肺功能不全等。即使幸存者能够幸存下来，他们中的病残率也很高，大约20%的人在1-2年内会再次复发。对于脑梗死患者的治疗和康复工作仍然任重道远。