幼年型类风湿性关节炎的治疗方法

治疗JRA：深入理解与精心护理

当前对于JRA（幼年类风湿性关节炎）的治疗，主要采取对症治疗的原则，因为我们对其确切的原因和演变过程仍知之甚少。医生们致力于寻找有效且副作用可控的治疗方法，而抗炎与理疗是基本的治疗手段。在这个过程中，我们必须要告知家长这种疾病的慢性特性，并帮助他们和孩子们建立战胜疾病的信心，避免心理创伤，确保孩子们正常的生长发育。

一、水杨酸制剂与非甾体抗炎药

水杨酸制剂治疗JRA已有多年历史，其有效性得到广泛认可。近半数的病儿在使用水杨酸制剂后会出现肝毒性和严重的胃肠道反应，因此我们需要密切监测肝功能及是否发生胃肠出血。出于安全考虑，当病儿接触水痘或流感样疾病时，应停止使用水杨酸制剂。如果在使用水杨酸制剂数周后没有明显效果，应考虑更换其他药物。

目前常用的水杨酸制剂以肠溶阿司匹林（ASP）为代表，其推荐剂量为每日50-80mg/kg。当病情得到缓解后，剂量可降至每日10-30mg/kg，维持疗程可能会长达数月。赖氨匹林和精氨匹林是ASP的新型制剂，其疗效相同但不良反应较少，更容易被儿童接受。

除了阿司匹林（ASP），还有许多具有抗炎、抗风湿作用的解热镇痛药。它们在化学结构上与甾体类药物不同，因此被称为非甾体类抗炎药（NSAID）。目前并没有确切证据表明哪一种NSAID类药物比ASP更有效，但各国医生都有自己的选药习惯。近年来，研究者开始筛选和试用能选择性抑制环氧化酶2（COX-2）的新药，这类药物可能会减少胃肠道不良反应，未来有可能取代其他NSAID治疗急、慢性关节炎。

二、柳氮磺吡啶

柳氮磺吡啶是另一种治疗JRA的药物。它被用于治疗成人类风湿性关节炎，并因其对少关节型JRA及强直性脊柱关节病的有效治疗而应用于儿童。该药由氨基水杨酸与磺胺吡啶结合而成，其起效时间较慢。初用剂量应从低剂量开始逐渐增加，有效剂量一般为每日30-50mg/kg。其不良反应包括药物过敏、胃肠道反应等，因此在使用时需要注意观察。

三、甲氨蝶呤

甲氨蝶呤是一种抗叶酸制剂，其治疗JRA的机制不完全清楚。近年来有大量资料证明了其在临床治疗中的有效性和安全性。对于确诊为JRA的病人，尤其是使用NSAID治疗无效的全身发病型或RF阳性JRA病人，早期使用甲氨蝶呤被更多人主张。甲氨蝶呤起效时间为3-12周，病情缓解后仍需要维持一段时间的治疗。其不良反应较轻，包括胃肠道反应、转氨酶升高等，但儿童罕见发生永久性肝损害。

对于JRA的治疗需要我们深入理解疾病的特性，精心选择药物并密切关注不良反应。我们也需要帮助家长和孩子们建立信心，共同面对这一挑战。关于甲氨蝶呤和其他药物在JRA治疗中的应用

国内早期使用甲氨蝶呤（MTX）治疗JRA的报告表明，其缓解率显著高于传统“金字塔”方案治疗的病人。特别是在发病6个月内使用，其效果明显优于病后6个月才开始使用的病人，这种差异具有非常显著的意义。虽然有个例发生肝纤维化的情况，但多数JRA病人可以耐受甲氨蝶呤治疗，只要重视临床与实验室监测。Graham等人长达5年的跟踪随访也未见明显的肝毒性。甲氨蝶呤治疗JRA的推荐剂量为每周10mg/m2，在良好监测下，剂量可增至每周30-50mg/m2。但长期使用可能会引发淋巴细胞增殖性疾病和EB病毒感染等，需引起足够的重视。

对于NSAID无效的病人，注射金制剂可能有效。金制剂的使用需认真监测，每次注射前要进行全面的血液和尿液检查，并注意有无皮肤黏膜损伤。口服金虽然不良反应较轻，但其疗效并不优于安慰剂。

在类风湿关节炎的治疗中，部分病人使用抗疟药氯喹有效，但因担心其可能导致的视网膜不可逆损伤，特别是在儿童中需谨慎使用。过量服用氯喹会有严重毒性作用，且无有效的解物。相比之下，羟氯喹的副作用较少，但使用时仍需随时监测视野。

JRA病人使用青霉胺治疗也有一定效果，但双盲对照研究并未显示其疗效显著优于安慰剂。糖皮质激素可以戏剧性地减轻JRA关节炎症状，但长期使用具有极大的风险，且不能治愈风湿性关节炎。除非其他药物无效，一般避免使用糖皮质激素治疗。

对于全身发病型JRA与伴虹膜睫状体炎的病儿，有使用糖皮质激素治疗的指征，但应采用能控制症状的最小剂量，并避免长期使用。采用小剂量隔天或静脉冲击的方法同样有效，且可能避免一些主要副作用。

除此之外，甲泼尼龙冲击加甲氨蝶呤或静注人血丙种球蛋白也能迅速达到很好的临床疗效。激素治疗JRA的机制尚不清楚，但实验发现激素可以减少T细胞和B细胞的数量，这可能是其发挥作用的一种机制。

免疫抑制剂如环磷酰胺在国内已有成功治疗JRA的经验，但其有效性与安全性仍需进一步评价。一般不主张在症状轻、无生命危险的JRA病人中应用免疫抑制剂。也有报告使用环孢素、硫唑嘌呤治疗类风湿关节炎，但其有效性与安全性均需慎重评价。

对于JRA的治疗，医生需要根据患者的具体情况和药物的特性进行个体化的治疗方案制定，确保药物能够发挥最大的治疗效果，同时尽可能地减少不良反应的发生。治疗策略与进展：类风湿关节炎的多元路径探索

自上世纪80年代起，对类风湿关节炎（JRA）的治疗方案经历了不断的演变与创新。初始的“金字塔”治疗策略以一线药物如非甾体抗炎药（NSAID）为起点，随着治疗效果不佳逐步上升至二线药物（如慢作用药物SARD）、三线药物（如糖皮质激素、甲氨蝶呤及免疫抑制剂）。这种阶梯式的治疗模式虽有其系统性，但逐渐暴露出过于保守的问题。由于等待每种药物发挥作用的时间过长，可能导致病情迁延反复、逐渐加重，丧失了控制病情的最佳时机。

为了更有效地控制病情，减少关节损害，近年来提出了一种新的治疗策略“降阶方案”（stepdownbridge）。这一方案主张尽早采用联合用药，以求迅速控制病情，之后再逐步减少药物种类和剂量。降阶方案中，常采用的药物组合包括NSAID联合甲氨蝶呤（MTX），或NSAID联合MTX及糖皮质激素等。其中，MTX已被认为是JRA联合治疗的首选药物。在撤药过程中，激素和NSAID通常优先撤离，而SARD和MTX可作为长期维持治疗的重要组成部分。

除了药物治疗，生物学制剂的应用也在JRA治疗中起到了重要作用。例如，大剂量免疫球蛋白的静脉滴注（IVIG）对于难治性全身发病型JRA有一定的疗效。抗TNFα单克隆抗体在治疗儿童全身型JRA时，能明显退热、缓解厌食和浆膜炎等症状。其他生物制剂如抗CD4细胞单克隆抗体、IL-1受体拮抗药等也在动物和临床试验中展现出治疗潜力。

理疗在JRA治疗中同样占据重要地位。通过保护关节活动和维持肌肉强度，理疗有助于防止关节残废。而外科手术在JRA治疗中偶有应用，如滑膜切除术、关节置换术等，但手术时机需慎重选择。

对于JRA的并发症如淀粉样变，也有相应的治疗方法。而与眼科医师的联合治疗对于JRA病人虹膜睫状体炎的管理至关重要。

JRA的预后总体较好。适当的处理后，75%的病人不会严重致残。不同亚型的JRA预后有所不同，部分病人可能会面临永久性关节破坏和残废的风险。在治疗过程中，需要根据病人的具体情况进行个性化治疗，以期达到最佳的治疗效果。

随着医学的不断发展，我们对JRA的治疗策略与进展有了更深入的了解。从传统的“金字塔”方案到降阶方案，再到生物学制剂的应用，以及理疗和外科手术的辅助作用，我们拥有了一个更为丰富和多元化的治疗工具箱。我们期待着未来能研发出更有效、更安全的治疗方法，为JRA患者带来更好的生活质量。经过长期（7至10年）对全身型JRA病人的随访，我们发现约有25%的患者会出现严重的关节残废，尽管他们的RF检测结果呈阴性。这些孩子经历了从疾病初期的疼痛到后期的关节功能丧失，令人痛心。

对于少关节Ⅰ型病人来说，他们一般能够保持较好的关节功能，但在疾病进展的过程中，有10%至20%的患者会出现多关节炎的表现。这部分患者可能会面临关节破坏的风险，需要密切关注和及时治疗。

值得注意的是，少关节炎Ⅰ型病人中有30%至50%的人会发生慢性虹膜睫状体炎，这是一种可能损害视力的疾病。对于这部分患者，除了治疗关节炎外，还需要关注眼部健康，及时进行检查和治疗。

少关节炎Ⅱ型病人的预后情况则相对不确定。一部分患者最终可能会发展为慢性脊柱关节病，但一般不会出现严重的关节功能丧失。大部分JRA病人的预后情况是良好的，最终缓解率高，且很少留下后遗症。

尽管整体数据看似乐观，但每个患者的具体情况仍然难以预测。有些患者在长时间缓解后，在成人期偶尔也会出现复发。对于JRA患者来说，长期随访和及时治疗是至关重要的。

有研究表明，IgM型RF阳性的患者，其滴度越高，预后情况可能越差。这一发现为我们提供了更精确的预后评估指标，有助于医生为患者制定更个性化的治疗计划和长期随访策略。JRA虽然是一种长期的挑战，但大多数患者的预后情况是良好的，只要及时诊断和治疗，他们仍然可以拥有健康的生活。