小儿结核性脑膜炎的治疗方法

一、治疗

针对结核病的治疗，必须采取一系列严谨的措施。要完全切断与开放性结核病患者的接触，以防止病菌的传播。患者需严格卧床休息，丰富的营养摄入也是必不可少的。在日常护理中，要特别注意孩子的体位，保护眼睛、黏膜和皮肤，预防皮肤褥疮的发生。对于无法进食的昏迷儿童，应采用鼻饲法保证营养摄入。

对于结核病的药物治疗，早期和彻底的治疗是关键原则。目前常用的药物组合包括SM、INH等。其中，INH作为最重要的药物，需要贯穿整个疗程，持续时间至少为1～1.5年，或者直到脑脊液恢复正常后不少于半年。

在治疗过程中，激素的使用也是一个重要环节。激素具有抗炎、抗过敏、抗毒、抗纤维变性的作用，可以有效缓解中毒症状和脑膜刺激症状，降低颅内压，减少脑积水的发生。但激素治疗必须在有效的抗结核药物的基础上进行，剂量和疗程要适中。对于不同的病情，激素的种类和剂量也要进行相应的调整。

针对脑积水的治疗，除了常规使用激素外，还可以采取侧脑室引流、高渗液的应用、醋氮酰胺的使用等措施。对于某些特殊情况，如脑底脑膜粘连梗阻引起的梗阻性脑积水，可能需要考虑进行脑室脑池分流手术。

对于对症治疗，冬眠疗法可以用于高烧和惊厥的治疗。改善神经系统代谢，使用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12以及大量的维生素C等也是必要的。对于营养不良或恢复缓慢的儿童，可以考虑进行少量的多次输血。

二、预后

结核性脑膜炎的预后与治疗的及时性和系统性密切相关。早期诊断和系统治疗通常预后良好，但延误治疗或治疗不系统可能导致严重的后遗症，如肢体瘫痪、抽搐和脑积水等。

以北京儿童医院1964～1972年的979例结脑患者为例，其中138例死亡，病死率为14.1％。影响预后的主要因素包括感染耐药菌株的出现、患者的年龄、病情严重程度以及是否合并其他基础疾病等。

随着医疗技术的进步，我们对结核病的认识越来越深入，但仍需警惕耐药菌株的出现对治疗带来的挑战。作为医疗工作者，我们需要密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。也需要加强对结核病预防知识的宣传，提高公众对结核病的认识，降低感染率。根据北京儿童医院的观察数据，从1963年到1967年，结核性脑膜炎的病死率相当严峻。原发耐药菌的死亡率比敏感菌高出约14倍。在1973至1977年间，由于引入了利福平等药物，对于耐药儿童的治疗出现了转机，死亡率有所下降。但令人遗憾的是，原发耐药菌的死亡率仍然高于敏感菌。

在治疗时间的早晚方面，数据同样令人警醒。在研究的979例患儿中，早期病例无一死亡，而中期和晚期患儿的死亡率分别达到了3.3%和24.9%。这意味着治疗越晚，病死率越高。

年龄因素也显著影响着脑膜炎的病程和死亡率。年龄越小的患儿，脑膜炎发展越快，病死率也越高。更令人担忧的是，3岁以下的婴儿预后普遍比3岁以上的婴儿差。

在脑损伤程度方面，预后情况同样严峻。不同类型的脑损伤其预后差异显著：浆液性脑损伤病死率为零；脑底脑膜炎的病死率为6.4%；而脑膜脑炎的病死率则高达21.5%，占所有死亡病例的78.2%。

脑积水是否合并也与疾病的预后紧密相关。合并脑积水的儿童死亡率远高于未合并脑积水的儿童，差距达到了惊人的20%和3.9%。有些儿童在治疗过程中因脑疝而死亡，这可能是因为抗结核药物未能完全发挥作用。

复发或恶化的初治或复治病例的预后也较差。而治疗方法如果剂量不足或方式不当，可能导致病程延长或转为慢性，进而引发广泛的蛛网膜下腔粘连。这可能导致脑脊液循环梗阻、脑积水等一系列严重后果，甚至导致不可逆转的病变、后遗症或最终死亡。

值得庆幸的是，结脑治愈后的复发率一般为5％至10％。根据244例的随访观察结果，复发率为5.3％。复发通常发生在疗程结束后2年内，极少数会在3至5年内复发。虽然复发多为一次，但也有少数会多次复发。但幸运的是，如果复发病例能够尽快发现并立即接受治疗，它们仍然可以完全治愈。一些复发病例的疗效不如初次发病的病例，其治疗效果相对较差。脑电图可作为随访观察的重要工具，脑电图改善的智力更可能恢复正常。