妊娠期的心血管 妊娠期心血管合理用药指南

妊娠期心血管疾病的管理需要特别谨慎，既要考虑母体安全，又要兼顾胎儿健康。妊娠期生理变化对心血管系统产生显著影响，包括血容量增加、心输出量升高、外周血管阻力下降等，这些变化使得心血管药物的药代动力学和药效学发生改变。以下是妊娠期心血管疾病合理用药的综合指南。

一、妊娠期心血管生理变化

妊娠期母体会经历一系列心血管系统的生理性改变，这些变化始于孕早期并持续至分娩：

血流动力学变化：孕3个月开始，孕激素和雌激素介导血管张力降低，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留；心脏处于高动力状态，血管新生增加，心肌重塑。

凝血功能变化：孕期凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅷ、纤维蛋白原及血浆血管性血友病因子(vWF)等均增加，栓塞风险增加4~10倍，临产阶段达到最高。

代谢变化：为供给胎儿葡萄糖，母体产生适度胰岛素抵抗，继发脂肪酸增多，引起脂质代谢紊乱。

子宫压迫影响：妊娠20周后，增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉，导致静脉回心血量减少约30%，可能引起低血压和子宫胎盘灌注减少。

这些生理变化对心血管系统构成应激压力，可能诱发或加重原有心血管疾病，因此在用药时需充分考虑这些因素。

二、妊娠期心血管疾病风险评估

妊娠期心血管疾病风险分级对临床决策至关重要，根据WHO改良标准分为4级：

1. Ⅰ级(低危)：不增加妊娠妇女发病率及死亡率，仅需1-2次心脏科随访。包括：轻度肺动脉狭窄、动脉导管未闭；已矫正的二尖瓣脱垂、房间隔缺损、室间隔缺损等。

2. Ⅱ级(低-中危)：轻度增加发病率及死亡率，建议每3月心脏科随访。包括：未修补房缺或室缺；已修复法洛四联症；各种心律失常。

3. Ⅲ级(高危)：明显增加发病率及死亡率，建议每月或每两月随访。包括：机械瓣置换术后；紫绀性先心病；伴主动脉扩张(40-45mm)的马方综合征等。

4. Ⅳ级(妊娠禁忌证)：不建议妊娠，若拒绝终止妊娠需密切随访。包括：重度肺动脉高压，艾森曼格综合征，心功能Ⅲ～Ⅳ的心肌病，重度梗阻性疾病等。

三、妊娠期高血压的药物治疗

妊娠期高血压疾病包括慢性高血压、妊娠期高血压、先兆子痫和子痫等，合理用药对母婴安全至关重要：

1. 一线降压药物

拉贝洛尔：α和β受体阻滞剂，安全有效，不良反应较少。口服剂量50-150mg，3-4次/日，最大剂量600mg/d。静脉用药可用于严重高血压。

硝苯地平：钙通道阻滞剂，有明确降压效果。可用普通片5-20mg，3-4次/日或缓释制剂10-20mg，2-3次/日。

甲基多巴：中枢性降压药，长期安全性数据充分。剂量200-500mg，3-4次/日。

2. 严重高血压的紧急处理

血压≥160/110 mmHg时需静脉用药：

拉贝洛尔静脉注射

尼卡地平静脉输注

肼屈嗪静脉注射

硫酸镁用于神经保护和预防子痫发作。

3. 禁忌药物

ACEI/ARB类：有致畸作用，妊娠期禁用。

利尿剂：可能引起胎盘灌注不足，一般不推荐使用。

他汀类药物：与出生缺陷风险相关，妊娠期禁用。

降压目标为舒张压85mmHg(收缩压110-140mmHg)，避免血压骤降影响胎盘灌注。

四、妊娠期心律失常的药物治疗

妊娠期心律失常发生率约0.2%-4%，室上性心律失常最常见：

1. 紧急处理原则

不稳定的心律失常应立即电复律，避免在妊娠早期使用抗心律失常药物。

稳定的心律失常应评估风险收益比，使用最低有效剂量。

2. 常用药物

室上性心动过速(SVT)：首选迷走神经刺激，无效时可用腺苷、β受体阻滞剂或维拉帕米。

房颤/房扑：可用β受体阻滞剂、维拉帕米和控制心室率；节律控制可考虑索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮。

室性心动过速(VT)：血流动力学不稳定者立即电复律；稳定者可试用利多卡因、β受体阻滞剂或普鲁卡因胺。

3. 注意事项

胺碘酮：有胎儿甲状腺和神经发育风险，仅作为最后选择。

阿替洛尔：增加胎儿生长受限风险，不建议使用。

：孕期可用，但需监测血药浓度(孕期可能出现假性升高)。

妊娠期心电图可能出现生理性改变，如窦性心动过速、电轴左偏15°-20°等，需与病理性改变鉴别。

五、妊娠期心力衰竭的治疗

孕产期心力衰竭病因包括原有心脏病(如先心病、瓣膜病)和妊娠特有疾病(如围产期心肌病)：

1. 安全药物

β受体阻滞剂：如美托洛尔，可降低早产风险。

：可用于心衰治疗，需监测血药浓度。

利尿剂：限用于肺水肿，需密切监测电解质。

2. 禁忌药物

ACEI/ARB/ARNI：有致畸和胎儿毒性，妊娠期禁用。

螺内酯/依普利酮：可能干扰胎儿性发育，禁用。

硝酸盐类：可能影响胎盘灌注，慎用。

心衰孕妇应在专科中心接受多学科管理，分娩方式首选经阴道分娩，除非有产科或心脏指征需剖宫产。

六、妊娠期抗凝治疗

妊娠期高凝状态使血栓风险增加4-10倍，抗凝治疗需权衡血栓与出血风险：

1. 抗凝指征

机械心脏瓣膜置换术后

妊娠合并二尖瓣狭窄(尤其瓣膜面积15[2][42[2][4][22][4][22]5<.cm)

房颤伴栓塞危险因素

静脉血栓栓塞(VTE)预防和治疗]。

. 药物选择

低分子肝素(LMWH)：不透过胎盘，是妊娠期首选。需根据体重调整剂量，监测抗Xa活性。

普通肝素：可用于围产期或LMWH不可用时。

华法林：在机械瓣患者中，剂量≤mg/d时可在孕中期使用；>5mg/d时应改用LMWH。

3. 注意事项

NOACs(新型口服抗凝药)：有致畸作用，妊娠期禁用。

抗血小板药物：小剂量阿司匹林(81-150mg/d)可用于预防先兆子痫；氯吡格雷数据有限，需权衡风险。

分娩前应调整抗凝方案，通常妊娠36周将华法林改为LMWH或普通肝素，以降低分娩出血风险。

七、妊娠期糖尿病的心血管风险管理

妊娠期糖尿病(GDM)增加心血管疾病长期风险，需综合管理：

1. 血糖控制

胰岛素：是妊娠期首选降糖药，根据血糖谱选择合适剂型。

口服降糖药：二甲双胍和阿卡波糖在国外某些指南中可作为二线选择，但国内通常推荐胰岛素。

2. 心血管风险管理

GDM女性未来患2型糖尿病风险至少高7倍，应产后4-12周筛查并长期随访。

合并代谢综合征和心血管危险因素者需更密切监测。

八、妊娠期心血管急症处理

1. 心脏骤停与复苏

妊娠期心脏骤停发生率约1:30000次分娩，但占孕妇死亡的10%。

复苏时需考虑子宫左倾位减轻下腔静脉压迫。

孕周≥20周者需在复苏同时考虑紧急剖宫产以改善母婴预后。

2. 羊水栓塞

立即心肺复苏

多学科团队协作处理凝血功能障碍。

3. 肺栓塞

高危肺栓塞可考虑溶栓治疗，需权衡母婴风险。

妊娠期心血管急症处理原则与非孕期相似，但需调整药物剂量并考虑胎儿安全。

九、产后管理

产后3天内仍是心脏负担较重时期，需密切监测：

继续血压、心功能监测

调整抗凝和心血管药物剂量

提供长期心血管风险评估和随访计划。

妊娠期高血压疾病女性产后心血管疾病风险增加，应每年随访评估血压和心脏代谢状况。

十、用药基本原则

1. 孕前咨询：所有心脏病患者孕前应进行风险评估和药物调整。

2. 最低有效剂量：使用最低有效剂量控制症状。

3. 单药治疗：尽可能单药治疗，减少药物相互作用。

4. 监测随访：加强治疗药物监测和临床随访。

5. 多学科协作：高危患者应在专科中心接受多学科管理。

妊娠期心血管用药需个体化评估，权衡疾病未控制对母体的风险和药物对胎儿的潜在影响，在专科医师指导下进行。