心血管实践与思考

心血管是学中技术要求最高、风险最大的专业领域之一，涉及心脏及大血管手术的围术期管理。以下从多个维度对心血管的实践进行系统阐述。

心血管的基础理论

心血管的核心在于维持心肌氧供需平衡，这需要医师深刻理解心脏病理生理学。心脏病患者的心功能分级是风险评估的基础，I级患者能耐受日常体力活动而无不适，而随着分级增加，风险显著升高。高血压患者需根据分期（I期无器官损害、III期器官损害）制定个体化方案，90%为原发性高血压。

心肌缺血的本质是冠脉血流无法满足心肌代谢需求，中需通过控制心率、血压和氧耗来预防。心血管特别关注心室功能，尤其是左心室功能，需评估是否有左或右心衰的临床表现。对于EF值低于0.4的患者，需建立有创动脉测压和中心静脉测压等高级监测。

术前评估与准备

心血管的术前评估是确保手术安全的关键环节，需综合考虑患者的心血管状态和手术类型。

前评估内容

前用药方案

对于特殊病种如缩窄性心包炎，患者通常全身情况较差，术前需全面积极纠正。冠心病患者非心脏手术时，需通过术前评估确定手术时机并制定应对措施，以降低围期并发症发生率及死亡率。

术中管理技术

心血管的术中管理是保障手术成功的关键环节，需要精细的操作技术和全面的监测手段。

监测技术

桡动脉置管是常见操作，技术要点包括：60度角穿刺，见回血后稍放平再进针，确认套管在血管内后固定。儿童宜选用22G套管针，操作关键在于固定动脉后通过调整套管针找动脉，而非同时移动手和针。超声引导下血管穿刺已成为现代实践中的重要技术，需理解超声原理，确保全程可视针尖，探头与进针点保持适当距离。

药物选择

心血管多采用静-吸复合模式，药物选择需考虑对循环的影响：

利多卡因作为常用局麻药，在心血管中有严格用量限制：成人单次上限4.5mg/kg(不超过300mg)，静脉注射不超过1-1.5mg/kg；含肾上腺素时可增至7mg/kg(不超过500mg)。使用时需避免误入血管，抗心律失常用途时必须遵医嘱。

围术期并发症防治

心血管并发症可能危及生命，需要医师具备快速识别和处理能力。

心血管系统并发症

其他系统并发症

急诊大血管手术风险更高，需多学科团队(MDT)协作处理，安贞医院联盟的病例分享提供了宝贵经验。术中需密切观察心肌收缩力、肾并发症和血气电解质平衡，CPB停机时需综合评估多个指标。

术后管理与护理

心血管手术后的护理对患者康复至关重要，需要专业团队实施系统化管理。

早期护理要点

康复管理

心脏介入术后护理根据入路不同有所差异：股动脉穿刺需绝对卧床6-8小时，沙袋压迫4-6小时；桡动脉穿刺使用专用压迫器，2-4小时后逐步放松。术后需持续监测心电图，观察有无ST-T段改变等异常表现。

专业发展与思考

心血管作为专科领域，其发展体现在标准化建设和技术创新两方面。

专科标准操作流程的建立提高了心血管的质量和安全性，如针对不同心脏手术类型的标准化用药方案和监测要求。超声引导技术等创新方法正在改变传统实践，提升操作精准度和安全性。

未来发展方向包括更精细化的血流动力学管理、更完善的器官保护策略以及人工智能在监测中的应用。冠心病人非心脏手术的围期专家共识等专业指南的制定，体现了该领域向规范化、标准化发展的趋势。

心血管医师需要具备全面的医学知识、精湛的操作技能和冷静的应急能力，才能在心脏手术这一高风险领域保障患者安全，这需要持续学习和经验积累。