门诊心血管病风险告之书

患者姓名：_________ 性别：___ 年龄：___ 病历号：________

一、疾病风险告知

根据检查结果，您目前诊断为：

□ 冠心病（含急性冠脉综合征）

□ 高血压性心脏病（□1级/□2级/□3级）

□ 心律失常（类型：_________）

□ 心力衰竭（□NYHAⅠ级/□Ⅱ级/□Ⅲ级/□Ⅳ级）

□ 其他：_________

二、潜在风险说明

1. 急症风险：可能突发心肌梗死、恶性心律失常、心源性猝死等，致死率高达30%-50%

2. 检查风险：冠脉造影存在造影剂过敏（0.1%）、血管损伤（0.3%）等并发症

3. 治疗风险：

三、注意事项

1. 门诊期间如出现胸痛持续>20分钟、意识丧失等情况，请立即呼叫医护人员

2. 严格遵医嘱服药，禁止擅自调整剂量或停用抗凝药物

3. 定期复查：

□ 每1个月复查血压/心率

□ 每3个月复查血脂/血糖

□ 每6个月复查心脏超声

医师声明：

我已详细告知上述风险及替代方案，并解答患者疑问。

医师签名：_________ 日期：_________

患者/家属签字：_________ 关系：_________