心血管疾病项目申请书

一、申请机构基本情况

1. 医院名称：______

2. 医疗机构执业许可证编号：______

3. 医院等级：□甲等 □乙等 □二级甲等 □其他______

4. 心血管内科床位数：______张

5. 重症监护室床位数：______张

二、专业技术条件

（一）人员资质：

1. 主诊医师需提供：

2. 配套医护人员需提供：

（二）设备配置：

1. 心导管室需配备：

三、项目实施方案

1. 拟开展技术：

□冠心病介入治疗 □心律失常导管消融

□先心病介入治疗 □心脏起搏器植入

2. 质量保障措施：

四、附件清单

1. 医疗机构执业许可证副本

2. 医师资质证明文件

3. 设备配置清单及验收报告

4. 介入诊疗操作规范

5. 近3年介入病例统计表

申请单位（盖章）：

日期：2025年7月9日