心血管内科胸痛病历 心血管内科病历书写

一、基础结构

1. 主诉

简明扼要（≤20字），需包含核心症状与持续时间。

例："发作性胸痛3天，加重伴胸闷6小时"。

2. 现病史

3. 既往史

重点记录高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史（包/年）及家族心血管病史。

4. 体格检查

5. 辅助检查

心电图（ST-T动态变化）、心肌酶谱、心脏超声（EF值）、冠脉CTA/DSA结果。

二、诊断分层

1. 初步诊断

按可能性排序，如：

2. 鉴别诊断

需列明排除依据（如D-二聚体阴性排除肺栓塞）。

三、病程记录要点