心血管外科特护记录单

心脑血管 2025-10-11 16:51心脑血管疾病www.xinxueguanw.cn

心血管外科特护记录单是心脏手术后患者护理的核心文书，其设计需兼顾病情监测、治疗执行与科研数据收集。以下是关键要点：

1. 病情动态监测

记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧）、中心静脉压（CVP）、神志瞳孔变化等，每小时至少记录一次，时间精确到分钟。

2. 治疗与护理衔接

包括出入量统计（7am/7pm双红线标识）、药物分类（如晶体液、血液制品、特殊药物编号）、呼吸机参数（氧浓度、PEEP值）等。

3. 科研与质控支持

通过标准化表单积累临床数据，便于分析术后并发症（如低心排综合征）及护理效果。

1. 客观性与时效性

使用黑色签字笔工整书写，禁止涂改，错字需双横线划改并签名。

抢救记录需在6小时内补记，注明补记时间。

2. 专科化记录

心脏手术需标注术式、体外循环时间、复跳情况；引流液（如胸液）需记录颜色与性状。

特殊符号应用：如神志状态用△/√/区分未醒至深昏迷。

术后首日记录：重点包括清醒时间、血流动力学稳定性、血管活性药物使用及引流管通畅性。

输血管理：需双人核对血型、量、滴速，并每20分钟巡视记录反应。

并发症预警：如低心排综合征需记录心律失常、血压波动及干预措施。

护理记录作为病历组成部分，是医疗纠纷举证的关键依据，需确保连续性（如跨页编号）与真实性（禁止主观描述）。