工伤索赔申请书

工伤索赔申请书

一、基本结构要素

标题：工伤索赔申请书

1. 申请人信息：

申请人姓名：[申请人姓名]，性别：[申请人性别]，年龄：[申请人年龄]，身份证号：[申请人身份证号]，联系方式：[申请人联系方式]，住址：[申请人住址]。

所在工作单位及岗位：[工作单位及岗位]。

2. 被申请人信息：

用人单位名称：[被申请人公司名称]，地址：[被申请人公司地址]，法定代表人：[被申请人公司法人姓名]，联系方式：[被申请人公司联系方式]。

3. 请求事项：

依法认定申请人在[日期]受伤为工伤；支付医疗费[金额]、停工留薪期工资[金额]、伤残补助金等。具体金额可根据实际情况填写。

二、事实与理由：

事故经过：详细陈述事故发生的时间、地点、具体起因及过程。描述申请人如何受伤，以及事故发生的周围环境。受伤情况：详细描述受伤部位、医学诊断结果以及治疗过程。提供相关的医学诊断证明。法律依据：引用《工伤保险条例》的相关条款，证明申请人的工伤符合法定情形。提供与事故相关的证据材料清单，如劳动合同、考勤记录等。

三、参考模板（以实际情况填写）：

申请人姓名：[姓名]，性别：[性别]，身份证号：[身份证号]，联系电话：[电话]，住址：[住址]。所在工作单位：[工作单位]，岗位：[岗位]。被申请人名称：[被申请人名称]，地址：[地址]。法定代表人姓名：[法人姓名]，联系方式：[联系方式]。请求认定申请人于XXXX年XX月XX日发生的受伤事故为工伤，并支付相关赔偿。具体事实及理由如下：申请人是被申请人公司的员工，在某时间某地点因工作原因遭受事故伤害。根据《工伤保险条例》的规定，应当认定为工伤。申请人受伤后，及时送往医院治疗，诊断为XXX（附诊断证明）。恳请依法认定并支付相关赔偿。此致[当地社会保险行政部门或劳动仲裁委员会名称]。申请人签名及日期。附件包括相关证据材料清单。

四、注意事项：

1. 时效性：单位需在事故发生后30日内申请工伤认定；个人或亲属在1年内可直接申请。

2. 受理部门：在用人单位所在地的市级或区级社会保险行政部门提交申请（需提前查询当地规定）。

3. 格式规范：使用正式书面语言，避免口语化表述，按时间顺序客观陈述事实。

4. 法律依据：明确引用《工伤保险条例》的具体条款作为法律依据。