冠心病日间病程记录 冠心病患者病例

重塑核心框架，揭示胸痛真相

一、核心要点梳理

在面对胸痛这一核心问题时，我们需要详尽记录患者的症状信息。具体而言，应量化胸痛特征，如“压榨性胸痛持续15分钟，含服硝酸甘油后5分钟内缓解”，同时标注诱发和缓解因素及其放射部位，如“疼痛向左肩背部放射”。这些信息为我们了解患者病情的起始和变化提供了关键线索。

二、丰富的临床视角：SOAP书写规范

我们以不稳定型心绞痛为例，深入了解SOAP书写规范。患者主诉为“反复胸痛三月余，近期加重并伴随后背放射痛”。体格检查环节，发现患者血压为BP 140/90mmHg，心率每分钟88次，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。结合这些信息，我们给出诊断：患者患有冠心病不稳定型心绞痛及高血压2级。处理措施包括急查心电图和心肌酶谱，以及药物治疗和预约冠脉CTA检查。这一部分的描述既生动又详尽，充分展现了临床医生的视角。

三、中医的独特视角：病程记录特色分析

在中医的病程记录中，四诊记录尤为关键。例如，观察舌象“舌质紫暗有瘀斑”，脉象“脉弦涩”，这些都是中医诊断疾病的重要依据。我们还需要进行辨证分型，如气阴两虚、痰瘀阻络等证型。这部分内容充分展示了中医在诊断和治疗过程中的独特魅力。

四、细节决定成败：具体注意事项剖析