心血管随访总结怎么写好

生活常识 2025-07-16 09:53生活常识www.xinxueguanw.cn

一、患者基本信息

  • 姓名/性别/年龄/病历号
  • 初诊日期:2025-03-15
  • 随访周期:术后3个月随访
  • 二、临床评估

    1. 症状变化

  • 原发症状:心绞痛发作频率(由每周3次降至1次)
  • 新增症状:偶发夜间心悸(VAS评分2/10)
  • 2. 体征监测

  • 血压:128/82mmHg(较基线下降10%)
  • 心率:72bpm(窦性心律)
  • BMI:26.3→24.8
  • 三、辅助检查

  • 实验室:LDL-C 2.8→1.9mmol/L
  • 心电图:原ST段压低改善
  • 超声:EF值55%→58%
  • 四、治疗调整

    1. 用药方案:

  • 新增:琥珀酸美托洛尔23.75mg qd
  • 停用:硝酸异山梨酯
  • 2. 非药物干预:

  • 运动处方:每周150分钟有氧运动
  • 饮食建议:地中海饮食方案
  • 五、风险评估

  • ESC评分:中危→低危
  • 主要风险因素:吸烟(已戒断)
  • 六、随访计划

  • 下次随访:2025-10-09
  • 待查项目:动态血压+冠脉CTA
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