心血管出院记录怎么写

一、基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院/出院日期及住院天数。

二、诊疗经过

1. 入院情况：主诉（如"胸痛3小时"）、体征（血压、心率等）及初步诊断（如"急性心肌梗死"）。

2. 检查结果：关键指标如心电图ST段抬高、心肌酶升高、超声心动图显示室壁运动减弱等。

3. 治疗措施：包括药物（抗血小板、他汀类等）、手术（如支架植入）及疗效。

三、出院诊断

需区分主要诊断（如"冠心病 急性前壁心肌梗死"）与次要诊断（如"高血压3级"）。

四、出院医嘱

1. 药物治疗：详细列出药物名称（如阿司匹林100mg/日）、用法及注意事项。

2. 生活方式：低盐低脂饮食、限酒、适度运动建议。

3. 随访要求：复诊时间、需监测的指标（如血脂、血糖）及紧急症状预警。

五、医生签名

需经管医生和上级医师双签名并注明日期。

书写时需注意：

- 出院记录需一式两份，一份归档，一份交患者留存