心血管重症个案护理_心血管个案护理报告

病例介绍

患者张先生，65岁，退休教师，因"突发胸闷、胸痛8小时"急诊入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，未规律服药控制。入院查体：血压160/100mmHg，心率110次/分，呼吸24次/分，体温36.8℃。心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背抬高，心肌酶谱异常升高，诊断为"急性ST段抬高型心肌梗死(下壁)"，心功能KillipⅡ级。

患者身高170cm，体重80kg，BMI 27.7，属于超重范围。吸烟史40年，每天20支，少量饮酒。家族史中父亲有冠心病史。入院时患者主诉心前区剧烈疼痛，疼痛评分8分(数字评分法)，伴大汗淋漓、恶心呕吐。

护理评估

生理评估

患者入院时生命体征不稳定，血压波动大，心率快且不规则。心电图持续监测显示ST段抬高伴偶发室性早搏。血氧饱和度90%(未吸氧状态下)，呼吸急促。实验室检查显示肌钙蛋白I 15.6ng/mL(正常120[1][6][22[5][21[1][5[22[6][223[[5][215[5][166[1][6<0.04)，CK-MB U/L，BNP 800pg/mL，提示心肌损伤严重并伴有心功能不全]。

心理社会评估

患者表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心疾病预后和死亡风险。对突然住院和重症监护环境不适应，对各项检查和治疗操作感到紧张。家庭支持系统良好，配偶和子女能够提供必要的情感支持和生活照顾，但家属同样表现出对病情的担忧]。

风险因素评估

患者存在多项冠心病危险因素：长期未控制的高血压和糖尿病、重度吸烟史、超重、缺乏运动、高脂饮食等。依赖评分(FTND)7分，属于高度依赖]。

护理诊断

1. 急性疼痛：与心肌缺血坏死有关，表现为心前区剧烈疼痛，疼痛评分8分]

2. 心输出量减少：与心肌损伤、缺血坏死有关，表现为血压波动、心率增快、BNP升高]

. 活动无耐力：与心肌供氧失调有关，表现为轻微活动即感气促21]

4. 焦虑：与担心疾病预后及ICU环境有关，表现为紧张不安、反复询问病情]

. 知识缺乏：缺乏对冠心病及其危险因素的认识，表现为对药物治疗和生活方式调整不了解]

. 潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血(与抗栓治疗相关)]

护理措施

急性期护理干预

患者入院后立即给予心电监护、吸氧(5L/min)、建立静脉通路，遵医嘱给予3mg静脉注射镇痛，阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷剂量抗血小板，低分子肝素抗凝，并准备行急诊PCI治疗。

PCI术后护理重点包括：

药物治疗护理

患者用药复杂，包括抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)、抗凝剂(低分子肝素)、β受体阻滞剂(美托洛尔)、ACEI(雷米普利)、他汀(阿托伐他汀)及胰岛素治疗。护理措施包括：

生活方式干预

心理护理与健康教育

护理效果评价

经过系统治疗和护理干预，患者病情逐步改善：

讨论与反思

本案例通过应用罗伊适应模式进行系统护理，重点关注患者对急性心肌梗死和PCI治疗后的生理调节和自我概念调整。护理过程中的关键点包括：

1. 及时有效的疼痛管理对改善患者预后和体验至关重要，需采用多模式镇痛方法

2. 复杂用药管理是冠心病二级预防的核心，需要创新的提醒和监督方法确保依从性

3. 跨学科团队协作（心内科医生、护士、营养师、康复师）对提供全面护理非常必要

4. 个性化健康教育应考虑患者年龄、教育背景和学习能力，采用多样化教育手段

本案例的护理难点在于患者多重危险因素长期存在，短期住院期间难以完全改变多年形成的不良生活习惯。未来改进方向包括加强出院后延续性护理，利用移动健康技术进行远程监测和指导，以及开展家庭访视巩固护理效果。