社区高血压随访表格式

患者随访记录表（高血压管理）

一、基本信息栏

患者姓名：[姓名]

患者编号：[编号]

随访日期：[具体日期]

随访方式：勾选（门诊/家庭/电话）

二、症状评估

勾选以下症状：

无症状

头痛头晕

恶心呕吐

眼花耳鸣

呼吸困难

心悸胸闷

鼻衄出血不止

四肢发麻

下肢水肿

（含"其他"症状说明栏：[请在此处描述其他症状]）

三、体征记录

血压值：[收缩压/舒张压]（要求尾数为偶数）

体重：[当前体重 kg]/[目标体重 kg]

体质指数（BMI）：[当前BMI值]/[目标BMI值]

心率：[次数]/分钟

四、生活方式指导（当前值/目标值）

吸烟量：[支数]/日（不吸烟填0）

饮酒量：[折合白酒两数]/日（啤酒/10=白酒量）

运动次数：[次数]/周，每次时长：[分钟数]/次

摄盐量：[轻/中/重分类或克数]/天

心理调整和遵医行为：[良好/一般/差评估]

五、用药管理

服药依从性：规律/间断/不服药

药物不良反应：有（具体描述）/无

用药记录：药物名称：[药物名称]、用法：[每日次数]、每次剂量：[mg]