冠心病慢病病历 冠心病病历书写规范

一、病历基本结构解读

在病历书写中，主诉是患者的主要症状及持续时间，要求量化描述，如心前区压榨痛3小时。现病史需要详细记录疼痛的部位、性质、持续时间、缓解方式以及近期变化趋势。危险因素记录也是关键，包括吸烟的具体程度、合并症的控制情况等。

二、体格检查与评估的要点

在体格检查部分，生命体征的监测至关重要，尤其是血压的测量需要记录双侧上肢的数据。心脏听诊部分要特别关注S3奔马律和杂音特征。对于不同疾病状态的风险分层，如稳定型冠心病和急性冠脉综合征，需要使用特定的工具进行功能状态评估。

三、辅助检查记录的规范性

辅助检查的核心指标包括心电图、血脂和冠脉影像。心电图的ST-T改变导联及动态演变需要明确标注。血脂部分要强调LDL-C的绝对值，而非单纯的标注"升高"。冠脉影像则要明确狭窄程度。在随访监测部分，需要设定具体的目标值和复查周期。

四、治疗计划书写要点详解

治疗计划分为药物治疗和非药物干预两部分。在药物治疗方面，双联抗血小板治疗需注明疗程，如阿司匹林+氯吡格雷12个月。他汀类药物的使用要写明强度和目标降幅。在非药物干预部分，运动处方要精确到运动强度和时长，如每周5次30分钟快走。饮食控制也是治疗计划的重要组成部分，需要给出量化的指标，如限制钠盐的摄入等。