心血管的病历范本 心血管病历书写规范

心血管病历书写是临床诊疗工作的重要组成部分，规范的病历书写不仅有助于疾病的诊断和治疗，也是医疗质量的重要体现。下面将从心血管病历的范本和书写规范两方面进行详细介绍。

一、心血管病历基本结构

1. 患者基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、住址、联系方式等基础信息，还需记录入院日期、病史陈述者及可靠程度。例如："患者姓名：杨国庆，性别：男，年龄：58岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：农民，住址：湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组，入院日期：2012年2月17日15:00

2. 主诉

主诉应简洁概括促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，一般不超过20字。例如：

"发作性胸痛3天"

"心悸、气短1周"

"发现血压升高2个月"

"劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天"

3. 现病史

现病史是病历的核心部分，应详细记录以下内容：

胸痛：开始发作的时间、部位、性质(压榨性、刺痛、闷痛等)、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法

心悸：诱因及时间

呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血

水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变

近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程

例如："患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促，休息后可缓解，当时曾于县人民医院透视发现'心脏扩大'，因症状不重故未治疗。3年以来因天气寒冷'感冒'，症状加剧，休息时亦心悸、气促，夜间需高卧位。

4. 既往史

记录有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。例如："过去体质一般，1985年在我院行'阑尾切除术'。否认'肝炎'、'结核'等传染病史及接触史，无外伤及输血史。

5. 个人史

记录吸烟、饮酒情况(如"吸烟40年：60支/日")、饮食习惯、运动情况等。例如："吸烟20年，每天2支

6. 家族史

记录有无高血压、糖尿病、高脂血症等家族遗传病史。例如："父母体健，子女体健。否认家族遗传病及其他特殊疾病史。

二、体格检查规范

心血管专科体格检查应系统全面，重点关注以下内容：

1. 一般情况

记录体重、体位、神志状态，血压(必要时应测四肢血压)，卧位血压与坐位有无区别。例如："体温35.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg

2. 头颈部检查

有无鼻翼扇动、紫绀

颈动脉异常搏动或血管杂音

颈静脉怒张、颈静脉搏动

肝颈静脉回流征等

3. 胸部检查

胸廓：对称性、有无畸形

心前区：有无隆起

心尖搏动：位置(如"位于左第五肋间隙锁骨中线外1.0cm")

心率：如"84次/分，律齐"

心音：是否低钝

杂音：各瓣膜听诊区有无病理性杂音

4. 腹部检查

有无肝、脾肿大

腹部血管杂音

移动性浊音等

5. 四肢检查

有无水肿(如"双下肢无水肿")

周围血管征：无枪击音，无毛细血管搏动征，无水冲脉，无脉搏短促，无奇脉

三、辅助检查记录规范

辅助检查结果应准确记录，包括：

1. 心电图

描述特征性改变，如："ST段压低，T波倒置，提示心肌缺血改变"或"窦性心律，近期前壁心肌梗死(?)

2. 心肌损伤标志物

记录具体数值，如："肌钙蛋白I升高，达[X] ng/mL(正常范围0-0.04ng/mL)，提示心肌梗死可能

3. 心脏超声

记录关键参数，如："左心室舒张功能减退，射血分数(EF)为45%(正常范围50%-70%)

4. 实验室检查

包括血常规、血糖、血脂、肝肾功能等，如："随机血糖：8.3mmol/L

四、诊断书写规范

心血管疾病诊断应规范完整，尽可能包括：

1. 病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病

2. 病理解剖诊断：如左心室扩大

3. 病理生理诊断：如心功能Ⅱ级(NYHA分级)

4. 并发症诊断：如心房颤动

诊断应按主次顺序排列，主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并发症排列于有关主病之后；伴发病排列在最后。例如：

1. 冠心病：缺血性心肌病，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房颤动

2. 高血压病3级 极高危组

五、治疗计划书写要求

治疗计划应包括：

1. 药物治疗

详细记录药物名称、剂量、用法，如：

"抗血小板聚集(阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d)"

"抗凝(低分子肝素皮射)"

"扩张冠状动脉(硝酸甘油静脉滴注)"

"降压(硝苯地平控释片30mg/d)"

"调脂稳斑(阿托伐他汀20mg/d)"

2. 非药物治疗

生活方式干预：限酒，低盐低脂饮食，适当运动

手术治疗：如PCI或CABG指征评估

3. 病情监测

持续心电监护

密切观察胸痛症状变化

定期复查心肌损伤标志物及心电图

六、病程记录规范

1. 首次病程记录

应在患者入院后8小时内完成，包括：

病史特点归纳

诊断依据

鉴别诊断

诊疗计划

2. 日常病程记录

根据患者病情变化随时记录，对于病情不稳定或正在接受特殊治疗的患者，记录频率应相应增加。内容包括：

症状变化

体征变化

辅助检查结果

治疗调整

上级医师查房意见

3. 特殊记录

患者不配合治疗记录：如"患者主因'急性心肌梗死'住院，今日第3天...嘱患者绝对卧床休息，患者不但未绝对卧床休息，还经常下床活动"

治疗方案选择记录：如"目前可行以下两种治疗方案：1.可急行PCI治疗...2.急行静脉溶栓治疗..."

拒绝检查治疗记录：如"建议患者及家属检查骨ECT检查。向患者及家属交代病情及此项检查目的，患者家属拒绝检查"

七、心血管病历书写常见问题

1. 主诉繁琐：主诉应简明扼要，避免冗长

2. 病史简单：现病史应详细记录症状特点及演变过程

3. 查体顺序颠倒：应按系统顺序进行，自头、颈、胸部至腹部按视、触、叩、听顺序书写

4. 诊断不确切：诊断应尽可能包括病因、病理解剖和功能诊断

5. 鉴别诊断过少：应列出2-3个需要鉴别的主要疾病

八、专科病历书写特点

不同心血管疾病病历书写重点有所不同：

1. 冠心病

重点描述胸痛特点：部位、性质、持续时间、缓解方式

记录危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史等

心电图特征性改变

心肌酶动态变化

2. 高血压

记录发现日期、最高血压值

既往用药情况及控制情况

靶器官损害表现

心血管危险因素

3. 心力衰竭

记录呼吸困难程度及与体位关系

水肿情况

液体出入量

心功能分级

九、SOAP病历书写格式

SOAP病历包含四个关键部分：

1. 主观资料(Subjective)

主诉：如"心前区闷痛1年，最近3天加重，疼痛呈压榨性，向后背放射"

现病史：症状变化过程，伴随症状

危险因素：如"有30年吸烟史，每天20支"

2. 客观资料(Objective)

生命体征：如"血压130/85毫米汞柱"

体格检查：心肺听诊结果

辅助检查：如"心电图显示V1到V5导联ST段压低0.1毫伏"

3. 评估(Assessment)

诊断分层：如"不稳定型心绞痛"

合并症：如"合并血脂异常和颈动脉粥样硬化"

风险评级：如GRACE评分或TIMI危险分层

4. 计划(Plan)

药物治疗：如"四种药物联合治疗"

非药物干预：如"每周5次、每次30分钟的快走运动"

随访计划

十、病历质量控制要点

1. 及时性：首次病程记录应在8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化随时记录

2. 准确性：使用规范医学术语，各项数据记录务必精准

3. 完整性：涵盖患者从发病到此次诊疗的完整信息，不遗漏关键细节

4. 时间节点：所有时间节点都要精确到分钟

5. 医嘱明确：给药途径和剂量调整方案要具体

通过以上规范的心血管病历书写，可以全面、准确地记录患者的病情变化和诊疗过程，为临床决策提供可靠依据，同时也保障了医疗质量和医疗安全。