心血管内科查房病例 心血管内科病历书写规范模板
心血管内科病历是记录患者心血管疾病诊疗过程的重要医疗文书，规范的病历书写对于疾病诊断、治疗及预后评估至关重要。以下为心血管内科病历书写的规范模板及查房病例要点。
一、病历基本结构
1. 一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期及病史陈述者等基本信息。需特别注意记录联系方式以便随访。
2. 主诉
简明扼要描述患者就诊的主要症状及持续时间，通常不超过20字。例如："反复胸痛3个月，加重伴呼吸困难1周"或"劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天"。
3. 现病史
详细描述疾病发生、发展及演变过程，需包括：
示例："患者3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5分钟后自行缓解。胸痛程度较重，每次发作持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。发作频率为每天2-3次，伴有出汗，无放射痛"。
4. 既往史
5. 个人史
包括吸烟（包/年）、饮酒（量/日）、饮食习惯、运动情况等心血管危险因素。例如："吸烟20年，平均每天20支，未；少量饮酒，已戒酒5年"。
6. 家族史
重点记录直系亲属中早发冠心病（男性55<岁，女性[1][1[3][9][12223[9][12][19120[193[3][9][12<65岁）、高血压、糖尿病、猝死等病史9]。
二、体格检查记录规范
心血管专科体格检查需系统全面，特别注意以下要点：
. 生命体征
记录体温、脉搏（注意节律）、呼吸、血压（必要时测四肢血压）及体位]。
. 心血管专科检查
示例："心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大。心率±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音"]。
. 相关系统检查
三、辅助检查记录要点
1. 心电图
描述基本心律、心率、PR间期、QRS波群、ST-T改变（抬高/压低、形态）、异常Q波等。动态变化更有诊断价值。
2. 心脏超声
记录各房室大小、室壁运动、瓣膜功能、射血分数等。
3. 实验室检查
重点记录心肌酶谱、BNP/NT-proBNP、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等。
4. 冠脉造影
如已进行，需详细描述病变血管、狭窄程度、TIMI血流分级及处理方式。
四、诊断书写规范
心血管疾病诊断应尽可能完整，包括：
1. 病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病
2. 病理生理诊断：如急性前壁ST段抬高型心肌梗死
3. 解剖诊断：如左前降支近段狭窄90%
4. 功能诊断：如Killip II级、心功能III级（NYHA）
示例诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死（Killip II级）
2. 高血压病3级 极高危组
3. 2型糖尿病
五、查房病程记录要点
1. 首次病程记录
需在患者入院8小时内完成（急危重患者3小时内），内容包括：
2. 日常病程记录
3. 抢救记录
抢救危重患者时应当即时记录，内容包括病情变化、抢救时间、措施、效果及参与人员等。
六、常见问题与注意事项
1. 专科体征描述不足：如忽略颈动脉杂音、右心衰体征、心音变化等
2. 术语不规范：避免使用"轻度胸痛"等模糊表述，应量化描述
3. 记录不及时：特别是危重患者病情变化及处理
4. 鉴别诊断不足：对不典型胸痛需考虑肺栓塞、主动脉夹层等
5. 治疗记录不完整：包括药物剂量调整、不良反应等
规范的病历书写不仅是医疗质量的体现，也是医患沟通、医疗纠纷处理的重要依据。心血管内科病历应突出专科特色，注重客观性、真实性、准确性、及时性、完整性和规范性六大要素。通过系统规范的病历记录，能够更好地指导临床决策，提高医疗安全。