心血管外科出院记录_心血管外科出院记录怎么写

一、基本结构要素

1. 患者信息：姓名、性别、年龄、住院号、入院/出院日期等基础数据

2. 入院情况：主诉（如"反复胸闷3年，加重1周"）、体征（血压、心率、心脏杂音等）、辅助检查结果（心电图、心脏超声等）

3. 诊疗经过：

二、专科重点内容

1. 心脏功能评估：需记录NYHA心功能分级、活动耐量变化

2. 切口愈合：胸骨愈合状态（术后3个月内需避免负重）及引流管拔除情况

3. 抗凝管理：对于瓣膜手术患者需明确INR目标值及监测频率

三、出院医嘱规范

1. 药物指导：包括药名（华法林、呋塞米等）、剂量、用法及疗程

2. 康复计划：渐进式活动方案（如术后6周内避免驾驶）

3. 随访要求：明确复查时间（如术后1/3/6个月）及必要检查项目（心电图、INR检测等）

四、注意事项

1. 诊断排序：按主要诊断→次要诊断，心血管问题优先

2. 数据精准：射血分数、血压等数值需与末次检查一致

3. 法律规范：需主治医师签名并注明记录完成时间（出院后24小时内）

完整模板可参考卫健委《病历书写基本规范》，实际书写时应结合具体病例调整。