心血管系统急症肺栓塞
肺栓塞(PE)是由于各种栓子阻塞肺动脉及其分支，引起肺循环障碍和右心功能障碍的临床综合征，是心血管系统的危急重症之一。根据资料，未经治疗的肺栓塞病死率高达30%以上，且危险程度随栓塞面积增加而显著上升。下面将从定义分类、病理机制、临床表现、诊断方法和治疗策略等方面全面介绍这一急症。
肺栓塞的定义与分类
肺栓塞是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的一组疾病。根据栓子性质可分为多种类型：最常见的是肺血栓栓塞(PTE)，约占所有肺栓塞的90%；其他还包括脂肪栓塞、肿瘤栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。
从临床严重程度角度，急性肺栓塞可分为三类：
病理生理机制与危险因素
肺栓塞的核心病理生理改变是肺动脉血流受阻，引发一系列连锁反应：
1. 机械阻塞效应：栓子直接阻塞肺动脉，增加肺动脉压和右心后负荷
2. 神经体液反应：栓塞区域释放血管活性物质，导致肺动脉收缩
3. 通气/血流比例失调：肺组织有通气但无血流灌注，造成无效腔通气
4. 右心功能障碍：急性右心压力负荷增加可导致右心扩大和功能不全
肺栓塞的危险因素主要包括静脉血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态(Virchow三联征)。具体包括：
临床表现与症状识别
肺栓塞的临床表现多样且缺乏特异性，从无症状到猝死均可发生。典型的"三联征"(呼吸困难、胸痛、咯血)仅见于不足30%的患者，大多数患者仅表现为其中一种症状。
常见症状
体格检查发现
诊断方法与评估流程
肺栓塞的诊断需要结合临床表现、实验室检查和影像学证据进行综合判断。2025年指南对诊断体系进行了重要更新，特别是D-二聚体标准的重构与临床评估模型的优化。
初步评估与危险分层
1. 临床可能性评估：推荐使用YEARS模型(评估深静脉血栓症状、咯血、肺栓塞是否为最可能诊断)，结合D-二聚体检测，可减少不必要的CT肺动脉造影(CTPA)
2. D-二聚体检测：
3. 血气分析：典型表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大
确诊检查
辅助检查
治疗策略与管理要点
肺栓塞的治疗需根据危险分层采取个体化策略，主要目标是恢复肺血流灌注、预防血栓扩展和复发。
一般处理与支持治疗
特异性治疗
1. 抗凝治疗：
2. 溶栓治疗：
3. 介入与手术治疗：
预后与随访管理
肺栓塞的预后差异较大，取决于栓塞范围、基础疾病和治疗的及时性。高危患者7天全因病死率约3%，30天病死率达6%-7%。出院后管理要点包括：
1. 长期抗凝监测：
2. 复发预防：
3. 并发症监测：
肺栓塞是一种潜在的致命性疾病，但通过早期识别、规范治疗和长期管理，大多数患者预后良好。临床医生需保持高度警惕，特别是对于不明原因呼吸困难或胸痛患者，应及时评估肺栓塞可能性，避免漏诊和误诊。