冠心病主诉病例怎么写

冠心病 2025-07-28 16:33冠心病症状www.xinxueguanw.cn

1. 主诉结构

需以"症状+持续时间"为基本框架,例如:

  • "反复胸痛2年,加重伴气短1周"
  • "活动后胸闷3个月,夜间阵发性呼吸困难1周"
  • 2. 症状描述要点

  • 疼痛性质:压榨性、闷胀感(如"心前区压榨样疼痛")
  • 放射部位:常向左肩/左上肢放射
  • 缓解因素:含服硝酸甘油或休息可缓解
  • 伴随症状:心悸、出汗、恶心等
  • 3. 时间要素

  • 慢性病程需注明"反复发作"及总病程(如"反复胸闷9个月")
  • 急性加重需标注"加重时间"(如"加重2天")
  • 4. 典型范例

  • "阵发性胸痛2天,持续不缓解3小时"
  • "劳力性胸闷5年,伴双下肢水肿1个月"
  • 注意避免主观描述,需客观记录患者原话提炼后的医学术语。完整主诉应能初步判断疾病严重程度和分型。

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