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冠心病西医诊断 冠心病西医诊断怎么写

冠心病 2025-08-04 12:40冠心病症状www.xinxueguanw.cn

一、诊断依据框架

1. 临床表现评估

  • 典型心绞痛：胸骨后压榨性疼痛，持续3-5分钟，可放射至左肩/臂，劳累或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解。
  • 不典型症状：老年或糖尿病患者可能表现为气短、乏力、胃肠道不适等。

    • 2. 体格检查

  • 生命体征监测（血压、心率异常）。
  • 心脏听诊（杂音、额外心音提示并发症）。

    • 3. 实验室检查

  • 心肌损伤标志物：肌钙蛋白T/I、CK-MB（急性冠脉综合征时升高）。
  • 血脂血糖检测：LDL-C、HDL-C、甘油三酯及空腹血糖。

    • 4. 影像学检查

  • 心电图（ECG）：静息ECG可见ST段压低、T波倒置；动态ECG捕捉短暂缺血。
  • 冠状动脉造影（CAG）：金标准，直观显示狭窄部位与程度。
  • 超声心动图：评估室壁运动异常及心脏功能。
  • 冠状动脉CTA：无创性斑块与狭窄评估。

    • 二、分型诊断标准

    1. 稳定性冠心病

  • 症状稳定≥1个月，心电图负荷试验阳性。

    • 2. 急性冠脉综合征（ACS）

  • 不稳定性心绞痛：症状加重，但心肌标志物阴性。
  • NSTEMI/STEMI：心肌标志物升高伴ECG动态变化。

    • 三、鉴别诊断要点

    需排除：

  • 心脏神经官能症（疼痛与情绪相关，无客观缺血证据）。
  • 肺栓塞（呼吸困难为主，D-二聚体升高）。
  • 主动脉夹层（撕裂样剧痛，影像学可见内膜瓣）。

    • 四、诊断报告书写规范

    1. 结构化模板

    ```text

    1. 主诉：胸痛特点+持续时间

    2. 现病史：诱因、缓解因素、伴随症状

    3. 检查结果：ECG、冠脉造影/CTA结论

    4. 诊断：

  • 冠状动脉粥样硬化性心脏病（分型）
  • 并发症（如心力衰竭、心律失常）

    • ```

    2. ICD-10编码注意

  • 避免笼统使用“冠心病”，需明确分型（如I21.4非ST段抬高心梗）。
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