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冠心病晚期病历 冠心病完整病历

冠心病 2025-08-04 13:09冠心病症状www.xinxueguanw.cn

一、基本信息

  • 姓名：XXX
  • 性别/年龄：如"男/68岁"
  • 职业：退休工人
  • 入院日期：2025-07-18
  • 主诉：反复胸闷、夜间阵发性呼吸困难1年，加重伴下肢水肿2周

    • 二、现病史

  • 症状演变：
  • 初期活动后胸痛（压榨性，放射至左肩），含服硝酸甘油可缓解
  • 晚期静息时胸痛频繁发作，伴端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难
  • 并发症：
  • 心力衰竭（双下肢水肿、乏力）
  • 难治性心绞痛（轻微活动即诱发）
  • 室性心律失常（心悸、黑）

    • 三、既往史

  • 基础疾病：
  • 高血压20年（最高180/110mmHg）
  • 2型糖尿病10年
  • 既往心肌梗死史（2015年）
  • 治疗史：
  • 冠状动脉支架植入术（2015年）
  • 长期服用阿司匹林、他汀类药物

    • 四、体格检查

  • 生命体征：BP 160/95mmHg，HR 110次/分（房颤律）
  • 心肺查体：
  • 双肺底湿音
  • 心界向左扩大，S3奔马律
  • 其他：肝颈静脉回流征阳性，下肢凹陷性水肿

    • 五、辅助检查

    1. 心电图：房颤，V1-V4导联病理性Q波

    2. 超声心动图：LVEF 35%，左室壁运动弥漫性减弱

    3. 冠脉造影：左前降支闭塞，右冠弥漫性狭窄90%

    4. 实验室检查：BNP 1800pg/ml，肌钙蛋白T 0.15ng/ml

    六、诊断

    1. 冠心病晚期（缺血性心肌病型）

  • 三支血管病变
  • 陈旧性前壁心肌梗死

    • 2. 心力衰竭（NYHA IV级）

    3. 心律失常（持续性房颤）

    七、治疗计划

  • 药物治疗：
  • 强化利尿（呋塞米+螺内酯）
  • 改善预后（沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂）
  • 非药物干预：

    • - 限盐（

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    冠心病的治疗

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