心血管疾病是我国居民健康的头号威胁，根据数据，全国心血管病患者人数已达3.3亿，每5例死亡中就有2例由心血管疾病导致。将系统介绍心血管病病案书写规范、典型病例分析框架、诊疗指南要点以及中西医结合治疗经验，帮助临床医师提升心血管疾病诊疗水平。
心血管病病案书写规范
心血管病病案是记录患者诊疗过程的重要医疗文书，规范的书写对疾病诊断、治疗和预后评估至关重要。北京协和医院心内科的病历书写训练营强调了心内科病历书写的专业要求。
首次病程记录应包含以下核心要素：
主诉：患者就诊的主要原因，如"反复胸痛3天，加重2小时"
现病史：详细描述症状特点、持续时间、诱发缓解因素
既往史：特别关注高血压、糖尿病等心血管危险因素
体格检查：重点记录血压、心率、心脏听诊、外周血管等情况
初步诊断：基于现有信息的临床判断
诊疗计划：拟进行的检查和初步治疗方案
心内科专科病历的书写要点包括：
症状描述要体现心血管疾病特点，如胸痛需描述性质、部位、放射、持续时间等
危险因素评估要全面，包括吸烟、血脂、家族史等
体格检查要注重心血管专科查体，如颈静脉、心界、心音、杂音、周围血管征等
辅助检查结果要系统呈现，特别是心电图、心脏超声、冠脉造影等专科检查
心血管疾病典型病例分析框架
心血管疾病病例分析应遵循科学的临床思维，结合患者具体情况制定个体化诊疗方案。以下是常见心血管疾病的病例分析要点。
冠心病病例分析
典型案例：中年男性，吸烟史，突发持续性胸痛伴大汗
诊断思路：需鉴别稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（包括STEMI、NSTEMI）
关键检查：心电图动态变化、心肌酶谱、冠脉CTA或造影
治疗原则：根据分型选择药物保守治疗或血运重建（PCI或CABG）
治疗误区澄清：
谣言1："支架国外已淘汰"事实是支架仍是急性心梗的重要治疗手段
谣言2："突发心梗拍打胳膊可抢救"错误方法可能延误治疗
谣言3："心血管病人不能吃鸡蛋"适量摄入对胆固醇影响有限
心力衰竭病例分析
根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》，心衰病例分析应注意：
分型：基于LVEF分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF和HFimpEF
评估：包括NYHA分级、6分钟步行试验、BNP/NT-proBNP等
治疗：遵循"金三角"药物（ARNI/ACEI/ARB、β阻滞剂、MRA）基础上，可加用SGLT2抑制剂等新型药物
心血管疾病诊疗指南要点
2024年国内外发布了多项心血管疾病诊疗指南更新，为临床实践提供了重要依据。
中国指南更新
《中国心血管疾病防治指南2024年版》强调：
风险管理：区分不可改变（年龄、性别、家族史）和可改变（吸烟、高血压等）危险因素
综合干预：对高血压、糖尿病等慢性病进行规范化治疗
早期筛查：高危人群定期检查血压、血脂、血糖、心电图等
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》新增内容：
HFimpEF（射血分数改善的心衰）新分类
SGLT2抑制剂在各类心衰中的应用推荐
心肌病基因检测和精准治疗建议
国际指南动态
2024年ESC指南更新要点：
高血压管理引入"血压升高"新分类（120-139/70-89 mmHg）
慢性冠脉综合征强调小血管功能障碍评估
房颤管理推出AF-CARE路径，强调共同决策
外周动脉疾病提出终身随访策略
中西医结合治疗心血管疾病的实践
中西医结合治疗心血管疾病在我国有独特优势，临床实践显示其能改善患者预后和生活质量。
治疗理念：
中医注重"气血理论"，强调补气药物对血液的推动和统帅作用
西医侧重病理生理机制和靶点治疗
两者结合可达到"标本兼治"的效果
典型案例：
心肌梗死后合并消化道出血患者，西医治疗受限时，中药调理可改善症状
慢性冠心病患者经中西医结合治疗，心绞痛发作频率显著降低
心衰患者在西医基础治疗上加用中药，运动耐量和生活质量提高
循证研究：
冠心舒通胶囊研究表明可调节MMP-9和TIMP-1表达，稳定动脉粥样硬化斑块
中西医结合治疗可减少PCI术后再狭窄，改善心肌微循环
心血管病病案书写和分析是临床医师的基本功，需要不断学习和实践。结合指南和个体化治疗原则，才能为心血管疾病患者提供最优诊疗服务。
