一、冠心病患者的随访管理
冠心病患者的随访是疾病管理的重要环节，主要包括以下形式：
1. 随访形式
门诊随访：患者定期预约主管医生进行开药、化验和检查
电话随访：医疗团队通过电话了解患者是否发生再次心梗、出血或其他意外情况
住院/造影随访：针对出现严重心绞痛或再次心梗的患者，建议住院进行血管造影检查
2. 随访频率
急性冠脉综合征(ACS)患者出院1年内应每1-3个月随访1次(1、3、6、9、12个月必须随访)
1年后根据风险评估，低危患者可调整为每6-12个月随访1次，中高危患者继续保持1-3个月随访频率
介入术后患者通常在术后1个月、3个月、6个月、1年定期随访，之后每年随访1次
3. 随访内容
症状评估：了解心绞痛发作情况(程度、频次、缓解方式)
服药情况：确认患者是否按时服药，有无不良反应
生命体征监测：血压、心率、心电图等常规检查
实验室检查：血脂、血糖、肝功能、肾功能、HbA1c等指标
影像学检查：根据情况安排超声心动图、冠脉CTA或造影等
4. 随访目标
控制危险因素：LDL-C<1.4mmol/L且较基线降低≥50%，血压<140/90mmHg，HbA1c≤7%
提高服药依从性：特别是抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷至少1年)
生活方式指导：包括饮食、运动、等方面
二、冠心病病史采集要点
1. 现病史询问
疼痛特点：诱因(活动、情绪激动等)、部位、性质(压迫感/闷痛/烧灼感等)、持续时间、缓解方式
伴随症状：呼吸困难、乏力、水肿、心悸等
症状变化：发作频率、严重程度的变化趋势
2. 既往史采集
冠心病相关病史：既往心梗、心绞痛等
危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症病史
治疗史：既往药物治疗、介入或手术治疗情况
3. 个人及家族史
生活方式：吸烟、饮酒、运动习惯
饮食习惯：是否高盐、高脂、高糖饮食
家族史：早发心血管疾病(男<55岁，女<65岁)或其他遗传疾病
4. 用药史
当前用药：抗血小板药、他汀类、降压药等使用情况
药物反应：过敏史或不良反应史
5. 体格检查与辅助检查
生命体征：心率、血压、呼吸频率等
心肺听诊：心脏杂音、心律失常、肺部音等
实验室检查：心电图、超声心动图、血液生化等
必要时行冠脉造影(诊断金标准)
三、随访管理中的注意事项
1. 患者教育
强调冠心病是慢性病，需长期管理
指导识别危险症状(如胸痛不缓解)及应急处理
提高自我监测能力(如血压、血糖记录)
2. 生活方式干预
饮食：低盐、低脂、低糖，控制总热量
运动：根据耐受度进行有氧运动(如散步)
限酒，保持情绪稳定
避免过度劳累和用力排便
3. 危险因素控制
严格控制"三高"(高血压、高血糖、高血脂)
体重管理，避免肥胖
- 定期监测各项指标达标情况
