冠心病心衰医生查房记录

一、基础信息记录

1. 患者标识

2. 主诉与现病史

二、病情评估与检查

1. 生命体征

2. 体格检查

3. 辅助检查

三、诊疗计划调整

1. 药物治疗

2. 非药物措施

四、查房记录模板示例

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【主治医师查房记录】

日期：2025-07-20

患者主诉夜间阵发性呼吸困难较前减轻，可半卧位入睡。查体：BP 130/80mmHg，双肺底少量湿音，下肢水肿消退。BNP降至300pg/ml。

诊疗调整：

1. 呋塞片减量至20mg qd（尿量稳定在1500ml/日）；

2. 加用达格列净片10mg qd（血糖控制及心肾保护）；

3. 预约冠脉造影评估血管病变。

下次查房：2025-07-22

签名：XXX

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五、注意事项