心血管重症疾病讲解 重症心血管疾病的诊断和处理

重症心血管疾病是临床常见的危急病症，具有发病急骤、病情危重、病死率高等特点，需要医护人员快速准确的诊断和及时有效的干预。将系统介绍重症心血管疾病的诊断标准、处理流程和治疗进展，帮助医疗工作者全面掌握这类疾病的救治要点。

重症心血管疾病的分类与诊断标准

重症心血管疾病涵盖了一系列可能危及生命的急危重症，每种疾病都有其特定的临床表现和诊断标准。

急性冠脉综合征

急性冠脉综合征(ACS)是由于冠状动脉血流急剧减少或中断导致的一组临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。其诊断标准包括：

典型临床症状：胸骨后或心前区压榨性疼痛，持续时间超过15分钟，可向左肩、背部、下颌放射，常伴有大汗、恶心、呕吐等症状

心电图改变：STEMI表现为至少两个相邻导联ST段弓背向上抬高≥0.1mV；NSTEMI则表现为ST段压低或T波倒置

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I/T升高超过正常值上限第99百分位，伴有动态变化

冠状动脉造影：是诊断的金标准，可明确冠状动脉狭窄程度和部位，血管狭窄≥50%有诊断意义

心源性休克

心源性休克是由于心脏泵功能衰竭导致组织灌注不足的临床综合征，诊断标准包括：

持续低血压：收缩压9030

组织低灌注表现：皮肤湿冷、苍白或发绀；尿量302mmol/L

心脏指数降低：18<.L/min/m无支持或<2.0-2.2L/min/m有支持

肺动脉楔压升高：>15mmHg

恶性心律失常

恶性心律失常是指可能导致血流动力学不稳定甚至猝死的心律失常，包括：

心室颤动(VF)：心电图表现为形态、振幅和间距完全不规则的波动，无明确QRS波群

无脉性室性心动过速(VT)：宽QRS波心动过速(>120ms)，频率>100次/分，无有效脉搏

尖端扭转型室速(TdP)：QRS波幅呈周期性变化，似围绕等电位线扭转，常与QT间期延长相关

急性心力衰竭

急性心力衰竭是心脏结构或功能异常导致心排血量急剧下降的临床综合征，根据左室射血分数(LVEF)可分为：

射血分数降低的心衰(HFrEF)：LVEF4050[1[202[9498[2024[<40%

射血分数中间值的心衰(HFmrEF)：LVEF-49%

射血分数保留的心衰(HFpEF)：LVEF≥%，但有心衰临床表现和左室肥厚或舒张功能异常证据9]

重症心血管疾病的紧急处理流程

重症心血管疾病需要快速评估和及时干预，以下为关键处理步骤：

初始评估与稳定

. 立即评估生命体征：包括意识状态、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等，识别需要立即干预的威胁生命的情况]

. 建立静脉通路：至少建立两条大口径静脉通路，必要时考虑中心静脉置管

3. 心电监护：持续监测心率和心律变化，及时发现恶性心律失常7]

4. 氧疗：维持SpO在-%，慢性阻塞性肺疾病患者维持在88-92%]

5. 镇痛：对急性心肌梗死患者，-mg静脉注射可缓解疼痛和焦虑19]

针对性治疗措施

急性冠脉综合征：

再灌注治疗：STEMI患者应在首次医疗接触后90分钟内完成直接PCI，如无法及时PCI，应在30分钟内开始溶栓治疗

抗血小板治疗：立即给予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg负荷量

抗凝治疗：普通肝素或低分子肝素抗凝

心源性休克：

血管活性药物：去甲肾上腺素为首选升压药，多巴酚丁胺用于正性肌力支持

机械循环支持：对难治性休克可考虑主动脉内球囊反搏(IABP)或体外膜肺氧合(ECMO)

恶性心律失常：

心室颤动/无脉性室速：立即进行高质量心肺复苏(CPR)和电除颤，能量选择双相波200J或单相波360J

持续性室速伴血流动力学不稳定：同步电复律，能量100-200J

尖端扭转型室速：静脉注射硫酸镁2g，纠正电解质紊乱，必要时临时起搏

急性心力衰竭：

利尿：呋塞米20-40mg静脉注射，根据反应调整剂量

血管扩张剂：硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，减轻心脏前后负荷

无创通气：对急性肺水肿患者可改善氧合和呼吸困难

重症心血管疾病的监测与支持治疗

重症心血管疾病患者需要全面的器官功能监测和支持治疗，以改善预后。

血流动力学监测

1. 有创动脉血压监测：提供实时、准确的血压数据，便于及时发现血压波动

2. 中心静脉压(CVP)监测：评估容量状态和右心功能，目标值通常为8-12mmHg

3. 肺动脉导管(PAC)：测量肺动脉楔压(PAWP)、心输出量(CO)等参数，指导容量管理和血管活性药物使用

4. 脉搏指示连续心输出量(PiCCO)监测：提供连续心输出量、血管外肺水等参数，比PAC创伤更小

呼吸支持

1. 氧疗：通过鼻导管、面罩或储氧面罩给氧，维持适当氧合

2. 无创通气(NIV)：对急性心源性肺水肿患者可改善氧合和呼吸困难，减少气管插管需求

3. 机械通气：对呼吸衰竭患者提供呼吸支持，注意避免过高呼气末正压(PEEP)影响静脉回流

肾脏保护

1. 避免肾毒性药物：谨慎使用造影剂、非甾体抗炎药等

2. 维持肾脏灌注：保证足够血容量和灌注压

3. 连续性肾脏替代治疗(CRRT)：对急性肾损伤伴容量过负荷或电解质紊乱患者可考虑

诊疗进展与指南更新

心血管重症医学领域不断有新的研究和指南发布，以下为近年重要更新：

2025年重要指南

1. 中国心肌病综合管理指南2025：系统阐述了各类心肌病的定义、分类、病因及发病机制，并对诊断、治疗及管理提出了推荐意见

2. 冠状动脉功能学临床应用专家共识：推动我国冠状动脉功能学评估的临床应用，指导PCI决策

3. 急性肺栓塞诊断和治疗指南2025：优化了急性肺栓塞的易患因素、诊断策略、危险分层、抗凝、溶栓和介入治疗方案

4. 2025 ANMCO意见书：肥厚型心肌病的诊断和治疗：对HCM的流行病学、遗传学和病理学特征、诊断标准和分层风险工具以及治疗策略进行了汇总

新兴治疗技术

1. 体外生命支持系统(ECLS)：包括VA-ECMO和VV-ECMO，为心肺功能衰竭患者提供临时支持

2. 经皮机械循环支持设备：如Impella心脏泵，提供比IABP更强的血流动力学支持

3. 靶向温度管理(TTM)：对心脏骤停复苏后患者进行控制性低温，改善神经功能预后

4. 远程缺血预处理(RIPC)：通过短暂肢体缺血再灌注诱导全身器官保护效应，减少心肌损伤

预防与长期管理

重症心血管疾病患者度过急性期后，需要系统的二级预防和长期管理以减少复发和改善预后。

危险因素控制

1. 血压管理：目标血压一般13080[8][

2. 血脂管理：LDL-C目标值依风险分层而定，极高危患者目标1450[1831<.mmol/L且较基线降低≥%]

. 血糖控制：糖尿病患者HbAc目标一般7[[6][14[3][[1][185249<%，但需避免低血糖14]

4. 限酒：完全，限制酒精摄入]

生活方式干预

1. 合理饮食：地中海饮食模式，减少盐、饱和脂肪和精制糖摄入，增加蔬菜水果和全谷物14]

2. 适度运动：根据心功能状况制定个体化运动方案，一般推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动18]

3. 体重管理：BMI目标.-.kg/m，腰围男性<90cm，女性85[[18[102[[16[17[20][