标准病历冠心病 冠心病病历书写规范

一、一般信息

二、主诉

简明概括症状及持续时间，例如：

三、现病史

需包含以下要素：

1. 起病情况：诱因（如劳累、情绪激动）、首发症状（压榨性胸痛、放射痛）及持续时间

2. 病情演变：发作频率、缓解方式（硝酸甘油效果）、伴随症状（心悸、气促等）

3. 当前状态：精神、食欲、睡眠、体重变化

四、既往史

五、个人史

六、体格检查

七、辅助检查

八、诊断

九、治疗计划

以上模板需结合患者个体情况调整，重点突出症状演变与客观检查的关联性。