心血管病例报道 心血管系统病例讨论

心血管疾病是全球范围内最常见的死亡原因之一，在中国也已成为居民的首要死亡原因，占中国总死亡人数的40%以上。以下将从典型病例分析、诊疗规范、研究进展和预防策略等方面对心血管系统疾病进行深入讨论。

典型心血管病例分析

病例一：感染性心内膜炎伴心力衰竭

患者李××，男性，26岁，主诉反复心悸、气促4年，再发伴发热、咳嗽10天。现病史显示患者近三、四年来劳累后偶觉心悸气促，休息后好转。一个多月前因龋齿拔牙后当晚自觉不适并发热，服药后退热。近十天来心悸气促加重，伴发热咳嗽，有时左上腹疼痛，下肢皮肤可见小出血点。既往史显示年幼时经常咽痛、发热，曾有关节痛史。

体格检查发现：体温38℃，心率140次/分，呼吸28次/分，血压100/60mmHg。患者神志清楚但烦躁，四肢冷，唇、指紫绀，不能平卧。心界向两侧明显扩大，心律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂音。双侧肺底部闻及湿性音。肝于右肋下二横指，脾于左肋下刚触及，脾区有触痛。

实验室检查显示：RBC 2.5×10/L，WBC 13×10/L，中性分叶核76%，杆状核6%，淋巴细胞18%；血细菌培养革兰氏染色阳性球菌(+)；尿常规蛋白(+)，红细胞(+)。入院后经青霉素等抗感染治疗未见好转，死亡前咳粉红色泡沫痰，重度呼吸困难，明显发绀，抢救无效死亡。

尸检发现：死者发育中等，营养一般，口唇及指、趾端明显紫绀，背部皮肤散在小出血点。各脏器淤血(胃肠道、肾上腺、脑等)。

病例二：重度主动脉瓣狭窄危重病例

这是一位82岁的老年女性患者，诊断为重度主动脉瓣狭窄伴中度关闭不全，同时并发急性心肾功能不全。患者心功能若得不到改善，病情随时可能恶化。患者从入院期经历了心肾功能严重衰竭的生死考验，面临是否选择极限手术的生死抉择。

普通心衰患者两年存活率已不足50%，该患者的两年存活率更低，存在猝死高风险。手术虽然风险高，但可能是唯一生机，"进或一线生机，退则万丈深渊"。

病例三：冠心病伴晕厥

于××，男性，48岁，主诉阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。患者2年前于快速步行时出现胸骨后憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后3-5分钟缓解。此后每于快速步行、劳累或情绪激动时出现类似症状，休息或自服速效救心丸可缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后疼痛伴大汗，程度加重，休息20余分钟缓解，此后发作频繁。10天前突发意识不清，跌倒，小便失禁，醒后胸骨后持续性闷痛伴大汗。

既往史：高血压病史8年，最高达145/110mmHg，曾服用珍菊降压片控制良好，近1年停药后血压维持在130/80mmHg左右。"腔隙性脑梗塞"病史8个月，"甲状腺功能减退症"病史8个月。

体格检查：T36.8℃；BP右上肢120/70mmHg，左上肢118/68mmHg。神清，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

辅助检查：心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：CK-MB 28U/L，肌钙蛋白56ng/ml。血常规：WBC10.5×10/L。

心血管疾病诊疗规范与技术要求

根据国家卫健委《心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范(2024年版)》，心血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或治疗的技术，主要包括冠状动脉介入诊疗技术、结构性心脏病介入诊疗技术和心律失常介入诊疗技术。

医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术的基本要求包括：

1. 功能任务和技术能力相适应，有卫生健康行政部门核准登记的心血管内科等相关诊疗科目

2. 心血管内科开展临床诊疗工作3年以上，床位不少于30张

3. 血管造影室需配备800mA、120kV以上的心血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能和"路途"功能

4. 重症监护室病床不少于6张，符合心血管内科专业危重患者救治要求

对于冠状动脉介入治疗必须配备主动脉内球囊反搏仪和心血管有创压力监测仪；结构性心脏病介入治疗必须配备血氧饱和度监测仪；心律失常介入治疗应当配备八导联以上的多导电生理仪及三维电解剖系统。

心血管疾病研究进展与流行病学

《中国心血管健康与疾病报告2024》指出，我国心血管病研究呈现蓬勃发展态势。2023-2024年以中国学者为通信作者的心血管基础研究论文达206篇，较以往明显增加，研究领域涉及心肌梗死、心衰、缺血再灌注损伤、心律失常、心肌病、心脏重构、动脉瘤、动脉粥样硬化、高血压等。

中国在心血管病领域的论文数量位居全球第二位，仅次于美国。自2018年以来，论文数量增长速度高于美国。研究最活跃的亚专科是冠心病、高血压、心律失常和心衰，其中冠心病和高血压的论文数量均已超过美国。

流行病学数据显示，中国有2亿多心血管病患者，心血管病已成为中国居民的首要死亡原因，占总死亡人数的40%以上。随着人口老龄化和生活方式的改变，未来心血管病患病人数将继续增加。

健康中国战略实施以来，慢性病过早死亡率从2015年的18.5%下降到2023年的15%。北京市已将脑血管病筛查列为2025年的核心任务，建议高危人群每半年做一次颈动脉超声检查。

心血管疾病预防与管理策略

心血管疾病的预防应重点关注以下可改变的危险因素：

1. 使用：2018年中国≥15岁人群吸烟率为26.6%，约1.835亿吸烟者患有依赖。吸烟对心血管代谢性疾病及共病发生、发展的不同阶段均发挥重要作用。

2. 膳食营养：中国居民总能量摄入呈下降趋势，碳水化合物供能比明显下降，脂肪供能比上升。全球2019年有734万例死因可归因于饮食风险，主要风险因素为高钠摄入、低全谷物摄入和低豆类摄入。

3. 体力活动：2018年《美国体力活动指南》建议成人每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动，且每周至少2次抗阻训练。缺乏体力活动是导致心血管疾病的重要风险因素。

4. 超重/肥胖：全球年龄标化肥胖患病率(BMI≥30kg/m)从1980年至2019年间增加了2倍。亚洲人群肥胖标准为BMI≥27.5kg/m；男性腹部肥胖腰围>90cm，女性>80cm。

心脑血管监测与病历书写规范

心脑血管登记报告制度要求收集病例建立网络登记报告系统，掌握发病、人群分布特征及变化趋势。报告病种包括确诊的脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死)和冠心病(急性心肌梗死和心源性猝死)。

报告内容应包括患者一般信息(姓名、性别、年龄等)、疾病信息(诊断、确诊时间、是否首次发病等)、死亡信息(死亡日期、死因等)以及诊断单位、报告时间等信息。

在病历书写方面，北京协和医院朱燕林教授指出，心内科病历应体现"心中有病"的临床思维，包括瓣膜(内膜)、心肌、血管(冠脉、肺血管)、心包、传导系统、异常通道等，强调对单一病种的深刻理解。

典型心内科病历应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、专科检查(如心界、心率、心律、心音、杂音等)、辅助检查结果、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案和预后评估等内容。