容易致癌心血管药物 心血管中的癌症
心血管疾病和癌症作为全球两大健康威胁，近年来被发现存在诸多关联。将系统分析被称为"心血管疾病中的癌症"的肺动脉高压，可能具有致癌风险的心血管药物，并剖析两类疾病的共同危险因素和机制。
肺动脉高压："心血管疾病中的癌症"
肺动脉高压(PAH)因其恶性进展性和高死亡率，在医学界被称为"心血管疾病中的癌症"。这是一种以肺血管压力和阻力持续性升高为特征的疾病，最终可导致右心衰竭直至死亡。
流行病学数据显示，肺动脉高压在全球人口中的患病率约为1%，而在65岁以上人群中可高达10%。据中华慈善总会估算，我国约有1200万肺动脉高压患者。这类患者不仅面临生命威胁，还需承受长期治疗带来的身体和经济双重压力，这与癌症患者的处境极为相似。
肺动脉高压的高风险人群包括：
尽管肺动脉高压曾被视为"不治之症"，但近年来靶向药物的出现和医保覆盖为患者带来了希望。早期诊断和规范治疗可显著改善预后，提高生存期。
潜在致癌风险的心血管药物
多项研究发现，部分常用心血管药物长期使用可能与癌症风险增加相关。以下是几类需要关注的可能具有致癌风险的药物：
1. 血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)
这类广泛用于高血压、心力衰竭治疗的药物中，部分品种被发现含有亚硝胺类致癌杂质。2018年以来，全球多次召回缬沙坦、氯沙坦和厄贝沙坦等药物，原因是在这些药物中检测出N-亚硝基二甲胺(NDMA)、N-亚硝基二乙胺(NDEA)等可能致癌的杂质。
研究显示，长期使用ARBs类药物可能增加癌症风险，特别是肺癌。一项发表在《BMJ》上的研究报告指出，服用ARBs类药物5年致癌率为22%，服用十年致癌率可达31%。另一项Meta分析发现，ARBs的癌症风险随着用药时间延长而增加。
2. 噻嗪类利尿剂
某些噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，长期使用可能会增加患皮肤癌的风险。这类药物通过促进钠和水的排泄来降低血压，但可能增加皮肤对紫外线的敏感性。
3. 钙通道阻滞剂
硝苯地平、氨氯地平等钙通道阻滞剂长期使用可能增加患癌风险。这类药物还可能导致牙龈增生(发生率15-83%)，尤其是硝苯地平使用者牙龈增生率可达83%。
4. β受体阻滞剂
亚甲基多巴胺、地塞米松、特卡布塞等β受体阻滞剂据报道可能增加乳腺癌和其他癌症的风险，这种风险通常与长期或高剂量使用有关。
5. α1-受体阻滞剂
普拉唑嗪和布诺维嗪等α1-受体阻滞剂长期使用可能会增加患肾癌的风险。
需要强调的是，上述风险多为长期用药后的潜在可能性，并不意味着所有患者都会出现这种情况。药物致癌风险通常远低于其治疗获益，患者不应擅自停药，而应在医生指导下权衡利弊。
心血管疾病与癌症的共同危险因素和机制
《Nature Reviews Cardiology》2024年发表的一篇综述详细分析了心血管疾病和癌症的共同危险因素和机制。这两类疾病在全球范围内都是导致发病和死亡的主要原因，且存在根本性关联。
共同危险因素
表：心血管疾病与癌症的共同危险因素
| 危险因素 | 对心血管疾病的影响 | 对癌症的影响 | 干预措施 |
||-|-||
| 高血压 | 冠心病、心力衰竭的主要风险 | 增加肾癌、结直肠癌和乳腺癌风险 | 降压治疗可降低风险 |
| 高脂血症 | 导致动脉粥样硬化 | 可能与结直肠癌和乳腺癌相关 | 他汀类药物可能有保护作用 |
| 糖尿病 | 增加心血管并发症风险 | 增加多种癌症风险 | 血糖控制至关重要 |
| 肥胖 | 促进心血管疾病发展 | 与11种癌症相关 | 减重可降低风险 |
| 吸烟 | 心血管疾病主要诱因 | 肺癌等癌症的主要原因 | 显著降低风险 |
共同病理机制
心血管疾病和癌症在发生发展过程中涉及多种共同机制：
1. 慢性炎症：动脉粥样硬化和癌症发展都是慢性炎症过程，炎症因子在两类疾病中均起关键作用。
2. 氧化应激：自由基过度产生导致DNA损伤，既促进动脉硬化斑块形成，也可诱发癌变。
3. 激素水平变化：特别是肥胖患者体内激素环境改变，可同时促进心血管疾病和癌症发展。
4. 免疫功能紊乱：动脉硬化影响免疫细胞功能，降低对异常细胞的清除能力，增加癌症风险。
5. 表观遗传改变：DNA甲基化、组蛋白修饰等表观遗传变化在两类疾病中均有重要作用。
值得注意的是，早发心血管疾病(55岁前发病)患者患癌风险是无早发心血管病人群的2.08倍，其中患头颈部恶性肿瘤、泌尿生殖系统癌症、乳腺癌的风险分别增加约20倍、18倍和3倍。
药物风险与获益的平衡
面对心血管药物潜在的致癌风险，患者和医生需要理性看待，权衡治疗获益与潜在风险。
风险沟通与管理
1. 不擅自停药：多项研究证实，突然停用降压药可能导致血压急剧升高，增加脑梗、心梗等严重风险。有案例显示，患者因担心致癌风险擅自停药后发生脑梗并留下偏瘫后遗症。
2. 定期监测：长期服用可能具有致癌风险药物的患者应定期进行相关癌症筛查，如长期服用氢氯噻嗪者需注意皮肤检查，长期使用ARBs者可考虑低剂量肺部CT筛查。
3. 杂质控制：随着监管加强，目前市场上正规渠道销售的心血管药物杂质含量已严格控制。如沙坦类药物生产过程中已加强了对亚硝胺类杂质的去除和检测。
具有潜在抗癌作用的心血管药物
有趣的是，部分心血管药物反而显示出抗癌潜力：
1. 他汀类药物：德国亚琛工业大学医院对近180万人的研究发现，经常使用他汀类药物比不使用的人群新发肝病风险减少28%、肝癌风险减少74%。对男性、糖尿病患者以及肝纤维化患者尤其有益。
2. 二甲双胍：一项分析73万人数据的研究发现，二甲双胍、阿司匹林和他汀类药物的联合使用，与肺癌发生和死亡风险降低有关。
3. 阿司匹林：除心血管保护作用外，越来越多的证据表明阿司匹林可能对多种癌症有潜在预防作用。
临床建议与未来展望
基于现有证据，对于心血管疾病治疗与癌症风险的平衡，提出以下建议：
对临床医生的建议
1. 个体化用药：根据患者具体情况选择最合适的药物。对于有特定癌症风险的患者(如有肺癌家族史者)，可考虑避免使用风险相关性较高的药物。
2. 多学科协作：心血管医生与肿瘤科医生应加强合作，特别是在癌症幸存者的心血管疾病管理方面。
3. 加强监测：对长期服用潜在风险药物的患者建立定期随访机制，早期发现可能的药物不良反应。
对患者的建议
1. 理性看待风险：了解药物潜在风险是必要的，但应明白这些风险多是长期累积且概率较低，不应因噎废食。
2. 生活方式干预：通过限酒、健康饮食、规律运动等生活方式的改变，可同时降低心血管疾病和癌症风险。
3. 定期体检：特别是有心血管基础疾病的患者，应重视癌症筛查，实现两类疾病的早期发现。
未来研究方向
1. 药物安全性改进：研发新一代更安全的心血管药物，减少杂质含量，降低长期不良反应。
2. 精准医学应用：通过基因检测等手段识别对药物不良反应高风险人群，实现真正的个体化治疗。
3. 共同机制：深入研究心血管疾病与癌症的共同病理机制，寻找同时防治两类疾病的靶点。
4. 大数据监测：建立更大规模的药物安全性监测系统，更灵敏地发现药物长期风险。
心血管疾病与癌症的复杂关系提醒我们，人体是一个整体系统，各器官、各疾病间存在千丝万缕的联系。在治疗心血管疾病时，医生和患者都应保持全局观，既要有效控制当前疾病，也要预防其他健康风险，最终实现整体健康效益的最大化。